Legen som takstmann og portvakt

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Rettferdig fordeling bygger på en allianse mellom byråkrati og medisinskdiagnostisering

    Legens rolle er ikke kun å bidra til å helbrede sykdom. Ren klassifisering av skadeomfang og arbeidsevne er ogsåviktige oppgaver, særlig i allmennpraksis. På mange måter snakker vi her om legen som takstmann. I samfunnsforskningener begrepet portvakt tatt i bruk (1, 2). Dette peker på rollen som vokter av knappe velferdsgoder. En portvakt er enyrkesrolle eller institusjon som er gitt en særlig bedømmelsesmyndighet i forhold til om og hvordan et individ skal treinn i en administrativ status. Utøvelsen av denne rollen er styrt både av profesjonelle normer og krav fraomgivelsene.

    Rollen som portvakt kan knyttes til begrepet statuspassasje (3). En statuspassasje er en endring i tilskrivingen avviktige statuser for et individ, for eksempel skolestart, overgangen mellom utdanning og arbeid og innvilgelse avuføretrygd. I statuspassasjen blir møtet mellom den samfunnsmessige struktureringen av livsløpet og individets egenhandlekraft særlig tydelig. I trygde- og attføringsprosessene finner vi individuell arbeidsmoral og handlekraft sombetydningsfulle faktorer på mikronivå. På et strukturelt mellomnivå finner vi personlig kontaktnett og arbeidsgiverenspersonalpolitikk som viktige forhold. På et strukturelt makronivå kan vi peke på det politisk styrte regelverket foruføretrygding og attføring og den generelle økonomiske situasjonen som avgjørende. Samlet sett er legen som portvaktstilt overfor et komplekst beslutningsgrunnlag. Både individets muligheter, arbeidsplassens muligheter ogtrygdesystemets krav legger føringer på den medisinske vurderingen.

    Uføretrygding er en nøkkelarena for legens portvaktrolle. Tildelingen av statusen uføretrygdet resulterer i storeutbetalinger for velferdsstaten. Legenes arbeid som takstmenn og rollen som portvakt er derfor blitt gjenstand for storpolitisk interesse.

    I 1991 ble det gjennomført en innstramming i kriteriene for tildeling av uføretrygd (4). Konsekvensene avinnstrammingen er færre søknader og flere avslag. Hardest rammet er mennesker med svake sosiale ressurser (4).Innstrammingene er et ledd i den såkalte arbeidslinjen i sosialpolitikken, færre skal motta passive ytelser. Dennemålsettingen har det vært vanskelig å lykkes med. Når man følger opp dem som får avslag, også etter innstrammingen, såviser det seg at kvinnene forsørges av sine menn, mens mennene etter hvert oppnår uføretrygd, enten gjennom anke ellerny søknad (5).

    De svake resultatene til arbeidslinjen må sees i sammenheng med forholdene i arbeidslivet. Arbeidsmarkedet er enarena der effektivitet, ytelse og fleksibilitet er egenskaper som stadig settes høyere, det gjelder også i offentligsektor. Samtidig er det stadig flere mennesker som har vansker med å leve opp til dette. En mulighet for velferdsstatenkunne være å bidra til at det å være fundamentalt annerledes i forhold til å tåle lønnsarbeid, blir verdsatt høyere.Man kunnetildele yrkeshemmede en posisjon utenfor arbeidsmarkedet, for eksempel et aktivt fritidsliv, ved hjelp avuføretrygden. Dette kunne bli en respektert sosial posisjon som også gav rom for utvikling av selvrespekt, slik man harsett det i Danmark (6), men et slikt alternativ er ikke legitimt i dagens politiske situasjon.

    Det er to viktige grunner til dette. For det første bygger velferdsstaten på en forutsetning om at det ikke skalvære mer attraktivt å trekke seg ut av arbeidsmarkedet enn å delta der. For det annet har lønnsarbeidet svært storsosial betydning for den enkelte, både i form av sosial kontakt, identitet og selvrespekt. Disse sosiale sammenhengenegjør arbeidslinjen til en virkningsfull strategi for velferdsstaten. Gjennom å innlemme de marginaliserte iarbeidstakerrollen unngår man sosiale vansker, stigmatisering og sosial ulikhet. Men denne strategien har vanskelig forå lykkes fordi det er liten plass i det ordinære arbeidsliv for mennesker med fysiske svekkelser og psykiske avvik.Ulike tiltak for å subsidiere arbeidsplasser vil være nødvendig for å få arbeidslinjen til å lykkes, men det er ikkesikkert dette blir noe særlig billigere enn uføretrygding.

    I studiet av portvaktrollen er det viktig også å undersøke det konkrete møtet mellom lege og pasient. I en studiefra allmennpraksis viser det seg at det er mer relevant å ta opp yrkesrelaterte problemer med legen enn andre sosialeproblemer som pasientene rapporterer å ha (7). Det er viktig å se dette i lys av sykmeldingens sosiale betydning, etannet nøkkelfelt i allmennpraktikerens portvaktrolle. Det kan synes som om sykmelding svært ofte brukes som etkonflikt- og problemdempende middel i arbeidslivet, og da gjerne med henvisning til medisinsk uklare diagnoser. Dettekan bidra til å forklare at yrkesrelaterte problemer er svært viktige i konsultasjonen.

    I allmennmedisinen er det en økende tendens til å oppfatte sykdom som noe mer enn objektive funn. Man må trekke innforhold utenfor det medisinske når man definerer sykdom, og i saker om uføretrygd tar enkelte leger på seg enadvokatrolle, der diagnosesettingen i noen grad justeres i henhold til et sosialt definert mål om uføretrygding. Enslik rolle, basert på skjønn, kan bryte med viktige rettferdighetsprinsipper i velferdsstaten (2).

    Historisk er velferdsstaten et brudd med ydmykelsen som ligger i veldedigheten. Allikevel oppleves oftetrygdeapparatet av klientene som et lite fleksibelt og lite hensynstakende system (8). Da er det viktig å peke på atgrunnen til at det byråkratiske system er blitt svært utbredt, er ønsket om å gjennomføre en rettferdig og upersonligfordeling, en fordeling som i velferdsstaten bygger på en allianse mellom byråkratiet og den medisinskediagnostisering. I velferdsstatens etableringsfase kunne medisinen tilby langt mer funksjonelle graderinger enn foreksempel pedagogikken eller jusen kunne (9). Det etablerte trygdemedisinske systemet gjør det mulig å få til enpolitisk oppslutning om velferdsstaten. Et slikt system kan ikke ta for mange personlige hensyn gjennom utøvelse avskjønn, for da kan legitimiteten til velferdsstatlig omfordeling bli undergravd.

    Per Solvang

    Per Solvang (f. 1962) er dr.polit. og arbeider ved Senter for samfunnsforskning i Bergen. Hantok sin doktorgrad på en studie av funksjonshemmedes veier til utdanning og arbeid.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media