Et migreneanfall fulgt av magesmerter

Artikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    En 47 år gammel mann med kjent migrene, fikk dagen etter en tur på danskebåten hodepine og magesmerter. På turen vardet blitt drukket en del alkohol. Mannen tok ergotamintabletter og hodepinen gav seg utover dagen. Etter hvert utviklethan konstante smerter i nedre abdominalhalvdel, uten utstråling, og oppsøkte lege. Tilstanden forverret seg neste dagmed vedvarende kvalme og manglende avførings­ og luftavgang. Abdomen var utspilt uten sikre tarmlyder. Han ble innlagti kirurgisk avdeling med mistanke om ileus.

    Foruten migrene var pasienten frisk og brukte kun ergotamin ved migreneanfall. Han hadde tidligere vært innlagt isykehus på grunn av en traumatisk pneumothorax.

    Ved innkomst var blodtrykket 145/80, pulsen 80 og regelmessig, temperaturen 37,5 °C. Pasienten var kvalm oghadde bevegelsestrang. Han var palpasjons­ og slippøm i nedre halvdel av abdomen og lett palpasjonsøm under høyrekostalbue. Tarmlydene var normale, og det var ingen palpable oppfyllinger. Klinisk status for øvrig var utenanmerkning. Røntgen oversikt abdomen viste normal fordeling av luft og fekalier i colon, men påfallende lite innhold isigmoideum og rectum. Det var gass i tynntarm med enkelte små væskespeil i høyre hypochondrium, men ikke ileus ellerfri luft.

    Blodprøver viste LPK 16,4 · 109/l, CRP 18 mg/l, ASAT 133 U/l, ALAT 103 U/l, LD 1374 U/l, GT 85 U/l,amylase 208 U/l, kreatinin 185 µmol/l, urinstoff 12,0 µmol/l. Urinstiks viste 11 for blod. Man fant ikke indikasjon forkirurgisk intervensjon. Pasienten ble holdt fastende og fikk Ringeracetat intravenøst, ketobemidon injeksjonintramuskulært og ergotamin suppositorier.

    Det ble antatt at pasienten hadde hatt et relativt høyt alkoholinntak ettersom han hadde vært på guttetur meddanskebåten. Man tolket de forhøyede leverenzymverdiene som uttrykk for alkoholpåvirkning av leveren. Med normaltarmlyd og tilnærmet normal røntgen oversikt abdomen ble mistanken om ileus avkreftet. Foreløpig var forklaringen på denedre abdominalsmertene usikker. På grunn av mikroskopisk hematuri og bevegelsestrang vurderte man ureterstein somdifferensialdiagnose.

    Under den initiale utredning ved kirurgisk avdeling er det viktig å avklare om det er operasjonsindikasjon ellerikke. Dermed er det fare for at man overser andre behandlingstrengende tilstander som ikke krever umiddelbar operasjon.Pasientens magesmerter var i dette tilfelle uavklarte, men allmenntilstanden var stabil og god. Situasjonen virket ikkedramatisk og han ble observert i avdelingen uten andre tiltak enn smertestillende behandling.

    Andre dag etter innkomst ble det gjort ultrasonografi av abdomen. Venstre nyre var noe hypotrofisk. På høyre sidefant man en bekkennyre av normal størrelse og ekkogenisitet. Nyrebekkenet hadde normalt kaliber. Ved urografi fant manrask og god utskilling i en litt liten venstre nyre med spaltet nyrebekken. På høyre side var det ingenparenkymoppladning i nyren, som man bare kunne ane projisert til det lille bekken. Pasientens temperatur svingte og var38-39,4 °C. Han hadde fremdeles konstante magesmerter som bare delvis kunne kuperes med ketobemidon, menallmenntilstanden var fortsatt god og pasienten var oppegående. LPK­verdien steg til 19,8 · 109/l og CRP til195 mg/l. Kreatininverdien var nærmest uendret siden innkomsten.

    Det ble rekvirert retrograd pyelografi for å påvise eventuelt avløpshinder fra høyre nyre, samt en renografi.Pasienten fikk metronidazol og cefuroksim under mistanke om infeksjon i høyre sides urinveier.

    Økning i infeksjonsparametere, forhøyet kreatininverdi og mikroskopisk hematuri gjorde at vi mistenkte infeksjoni høyre sides urinveier, eventuelt pga. avløpshinder av ukjent årsak. Vurderingen var usikker fordi det ikke var påvistdilatasjon av nyrebekkenet på høyre side. Det var heller ikke kommet oppvekst av bakterier i blod eller urin.Antibiotika ble likevel gitt for sikkerhets skyld. Man antok fortsatt at stigningen i transaminaseverdier skyldteseffekt av alkohol på leveren.

    På pasientens 9. dag i sykehus ble retrograd ureteropyelografi gjort (fig 1). Man fant en høyresidig bekkennyre medlitt plumpe calyces. Ureter var kort, men hadde normalt kaliber og munnet i blæren på vanlig sted. Avløpet fra nyrenvar åpent.

    Samme dag ble det gjort isotoprenografi som viste en normalt utseende aktivitetskurve over venstre nyre, men mankunne ikke sikkert identifisere noen nyre på høyre side. Det ble rekvirert renal angiografi og CT av nyren medintravenøs kontrast.

    På dette tidspunkt er det gått ti dager siden smertene debuterte. Pasienten er oppegående, temperaturen er fallende,smertene avtar og han føler seg kjekkere.

    Mistanken om avløpshinder fra høyre nyre er avkreftet. Renografifunnet sammenholdt med det kliniske bildet ogfunn ved urografi vekker mistanke om sirkulasjonsforstyrrelse i nyren. Dette kan forklare både stigningen i verdienefor LD, ASAT, ALAT, GT, kreatinin, CRP og LPK, som kan skyldes infarsering av nyreparenkym.

    Diagnostikken ble betydelig forsinket i påvente av renografi. Fra akuttavdelinger ved enkelte sykehusargumenteres det for at klinikeren selv bør kunne utføre orienterende ultralydundersøkelse i forbindelse med primærvurdering i akuttmottaket. Det er viktig at mest mulig kunnskap blir tilgjengelig for beslutningstakeren på et såtidlig tidspunkt som mulig. Ved sentralsykehus som vårt er det normalt ikke radiolog i primærvakt, og dette kanforsinke diagnosen. Renografi er en isotopundersøkelse som gjøres ved klinisk­kjemisk avdeling og kapasiteten på slikeundersøkelser er ofte for liten.

    Klinisk er situasjonen for vår pasient mindre dramatisk enn ved innleggelsen, selv om ensirkulasjonsforstyrrelse i høyre nyre sannsynligvis på dette tidspunkt har gitt irreversibel skade. Funnet av enfunksjonsløs bekkennyre kan være tilfeldig og uten klinisk betydning, men vi kan ikke finne noen annen forklaring påpasientens plager enn et infarkt i den høyresidige bekkennyren.

    Renal angiografi og CT bekken ble utført 12. dag etter innleggelsen. Det forelå en uvanlig lav avgang av venstrenyrearterie mellom 3. og 5. lumbalarterie. Karene til den ektopiske høyre nyren kunne ikke fremstilles. Ved CT så manbekkennyren liggende i midtlinjen og litt over mot høyre, fra promontoriet og ned i bekkenet. Det var en tynn brem medkontrastoppladning på nyrens overflate. Man fant en trombosert arterie som avgikk fra høyre a. iliaca communis likeetter bifurkaturen. Arterien kunne følges inn i bekkennyren (fig 2).

    Pasienten hadde altså okklusjon av blodforsyningen til sin ektopiske nyre. Tidlig diagnose ville hatt storinnflytelse på behandlingsmulighetene og prognosen. I ettertid ser vi at vi allerede etter få dagers utredning haddetilstrekkelig informasjon til å kunne ha stilt diagnosen. Pasientens symptomer, laboratorieprøver, ultralyd­ ogurografifunn var vel forenlige med okklusjon av blodforsyningen til den høyresidige bekkennyren. Nyreinfarkt ersjeldent, og riktig diagnose forutsetter at man er oppmerksom på tilstanden. At nyren lå i bekkenet, gjorde det heleenda mer komplisert på grunn av atypisk lokalisering av smerten. Hadde vi rekvirert en CT med kontrast eller angiografii stedet for å vente på renografi og ureteropyelografi, ville vi sannsynligvis ha stilt diagnosen raskere enn vigjorde.

    Pasienten ble etter hvert afebril. Antibiotika ble seponert. Infeksjonsparametrene og leverprøvene ble normalisert.Det ble tatt kontakt med transplantasjonskirurg ved Rikshospitalet, og man konkluderte med at det ikke var mulig åredde nyren. Man besluttet ikke å anbefale nefrektomi. Pasienten ble informert om at en funksjonsløs nyre kan disponerefor hypertoni og at det kunne bli aktuelt å fjerne den senere. Han ble utskrevet i velbefinnende. Ved kontroll sju ukersenere var kreatinin 162 µmol/l. Renografi viste fortsatt normal aktivitetskurve på venstre side og ingen aktivitetsvarende til høyre nyre. Pasienten ble oppfordret til å søke lege raskt dersom han skulle få urinveisinfeksjon ellermistanke om ureterstein på venstre side. Han ble anbefalt å kontrollere blodtrykket regelmessig hos egen lege. Mankonkluderte at sikker årsak til pasientens nyrearterietrombose ikke kunne slås fast.

    Den akutte sirkulasjonsforstyrrelsen i høyre nyre ble ikke oppdaget før det var for sent å redde nyren.Opplysninger om alkoholinntak kan ha begrenset de diagnostiske overveielser. Pasienten hadde oppfattet det slik atalkohol var hovedårsaken til hans akutte sykdom, og var i noen grad skyldbevisst. Det var en lettelse for ham å få viteat alkoholinntaket sannsynligvis ikke hadde spilt en avgjørende rolle for sykdommen. Han var tilfreds med å slippenefrektomi, og hadde forståelse for at diagnostikken hadde vært vanskelig på grunn av et sammentreff av sjeldenheter.Han ble orientert om den forsinkede diagnosen og muligheten for å få saken prøvet for en pasientskadenemnd, men ønsketikke å forfølge saken.

    Vi ville ha forventet en normalisering av kreatininnivået etter sju uker dersom venstre nyre hadde fungertnormalt. Trolig er den forhøyede kreatininverdien uttrykk for en viss reduksjon i venstre nyres funksjon.

    Diskusjon

    Renal ektopi

    Forekomst. Minst 10% i den generelle befolkning er født med urogenitale anomalier, hvorav ca. 50% erlokalisert til de øvre urinveier (1). Av slike anomalier er ektopisk nyre i bekkenet en av de vanligste, men gir oftestikke symptomer og forblir ofte udiagnostisert. Insidensen er derfor mye lavere i kliniske materialer enn i studier postmortem (2). Det antas at insidensen i klinikken og i autopsimaterialer vil nærme seg hverandre med økende bruk avprenatal ultralydscreening og bildedannende diagnostikk (3).

    En nyre er ektopisk dersom den ikke inntar sin vanlige anatomiske posisjon i nivå med L1-2. Den kan ligge ibekkenet, lumbalt (i fossa iliaca), i abdomen eller i thorax. Den kan også krysse midtlinjen og fusjonere medkontralaterale nyre. Tilstanden kan utseendemessig forveksles med hypermobil eller ptotisk nyre, men ureter vil værekortere enn vanlig og nyren er malrotert (4). I 50 % av tilfellene vil den aktuelle nyre av ulike grunner ha nedsattfunksjon. Den andre nyren fungerer også ofte dårligere enn normalt. En sjelden gang er den ektopiske nyren solitær ogdette kan få stor klinisk betydning. Bilateral ektopi er svært sjelden (5). Ureter munner oftest inn i blæren på vanligsted. Karene som forsyner den ektopiske nyren viser uttalt variasjon, og stammer fra aorta, iliacakarene ellermesenterialkar, avhengig av nyrens plassering. Tilstanden er meget hyppig assosiert med anomalier i urogenitalsystemetfor øvrig, men forekommer også samtidig med misdannelser i skjelettet samt i kardiovaskulære, gastrointestinale ogandre organer.

    Klinisk betydning. Det er først og fremst de avvikende anatomiske forhold og dårlig drenasje franyrebekkenet som forårsaker symptomer. Dette skyldes dels malrotasjon og et anteriort rettet nyrebekken, dels avvikendekarforsyning som kan blokkere en calyx eller ureter. De normale mønstre for direkte og referert smerte gjelder ikke, ogutredningen rettes ofte mot andre bukorganer først (6).

    Renal ektopi hos barn kan gi symptomer som kvalme og oppkast, urininkontinens, magesmerter og residiverendeurosepsis. Man finner eventuelt en palpabel oppfylling i abdomen og ofte hematuri (1). Hydronefrose er vanlig pga.refluks eller obstruksjon. Svært mange av pasientene har også andre anomalier, særlig i urogenitalsystemet. Hos voksnekan man i tillegg finne konkrementer i nyrebekkenet, og pga. de anatomiske forholdene kan endoskopisk behandling værevanskelig (7). Pyeloplastikker for å bedre drenasjeforholdene gjøres i liten grad og pasienter med uttalte problemerender ofte med nefrektomi.

    De fleste kvinner med bekkennyre vil kunne gjennomføre et normalt svangerskap og en normal fødsel, men detteavhenger bl.a. av nyrens størrelse og lokalisasjon (8). De hyppige assosierte urogenitale misdannelsene kan affisereuterus. Prenatal ultralydscreening kan avklare om det er indikasjon for keisersnitt.

    Bortsett fra de nevnte problemer synes ikke ektopiske nyrer å være mer utsatt for sykdom enn normalt beliggendenyrer. I forbindelse med traume kan ektopiske nyrer gi diagnostiske vanskeligheter (9).

    Akutte sirkulasjonsforstyrrelser i bukorganer

    Forekomst. Akutte sirkulasjonsforstyrrelser i bukorganer rammer oftest tarm eller nyre, og kan skyldesarteriell eller venøs okklusjon (10, 11). Typisk er en eldre pasient med embolisering fra murale tromber i venstrehjertehalvdel. I tiden før den akutte episoden har pasientene gjerne hatt symptomer på generell aterosklerose,eventuelt mer spesifikke symptomer på kronisk tarmiskemi eller nyrearteriestenose. Arteriell emboli har oftest kardialårsak, men kan også skyldes ruptur i aterosklerotiske plakk. Trombose på den arterielle siden er mer uvanlig, ogskyldes gjerne stumpt traume eller iatrogen intervensjon i kar (12). Økt koagulasjonstendens kan gi venøs trombosering.Mindre hyppig er ikke­okklusiv iskemi, som vanligvis skyldes sirkulasjonssvikt hos kritisk dårlige pasienter.Medikamentelt utløst vasokonstriksjon forekommer sjelden, men kan sees f.eks. ved bruk av ergotamin.

    Utredning. Det er vanskelig å stille diagnosen akutt sirkulasjonsforstyrrelse i tarm eller nyre tidlig noktil å redde organene. Symptomene kan forveksles med en rekke andre akutte tilstander i buken. Hos en eldre, dehydrertog aterosklerotisk pasient som får akutte smerter i abdomen og hvor den initiale utredning ikke gir forventet resultat,bør man være særlig oppmerksom på muligheten for emboli/trombose.

    Ved akutt intestinal iskemi er magesmertene ofte mer uttalte enn hva de kliniske funn skulle tilsi. Buken finnesgjerne utspilt med minimal peritoneal irritasjon. Etter hvert som sirkulasjonssvikten progredierer, utvikler pasientengenerell peritonitt med kvalme, feber, oppkast, hematemese, blodig avføring, og til slutt sjokk. Dødeligheten er høy ogforverres dersom man ikke laparotomerer og resecerer iskemiske tarmavsnitt tidlig nok.

    Ved akutt nyreinfarkt får pasienten akutte flanke­ eller ryggsmerter, kvalme og brekninger og eventuelt hematuri(13). Tilstanden er sjelden og kan på grunn av symptomlikhet lett forveksles med uretersteinsanfall.Serum­kreatininverdiene kan være forhøyet. Vevsnekrose gir stigning i verdiene for LD, ALAT, ASAT, CK og bilirubin(14).

    Ultrasonografi eller røntgen oversikt abdomen gir liten diagnostisk støtte ved infarkt i nyre. Urografi kan viseforsinket og nedsatt kontrastutskilling. Isotoprenografi gir nedsatt eller komplett manglende oppladning av nyrevev.Den endelige diagnosen får man ved renal angiografi eller CT med kontrast, hvor den arterielle okklusjonen visualiseresdirekte.

    Behandling. Behandlingen er intravenøs antikoagulasjon i de fleste tilfeller. Man kan også injiserestreptokinase intraarterielt, men dette forutsetter at man kommer tidlig til (15). Kirurgisk intervensjon medembolektomi eller grafting kan være aktuelt dersom det er særlig viktig å redde nyren. Man kan vurdere å nefrektomerepasienten initialt, eller vente til det oppstår eventuelle problemer med den infarserte nyren. Dersom antikoagulasjonog kirurgi ikke er aktuelt, bør pasientens blodtrykk kontrolleres regelmessig, siden en liten restsirkulasjon inyrearterien kan stimulere renin­angiotensin­systemet og gi hypertensjon.

    Vår pasient

    I tillegg til de vanlige risikofaktorene for arteriell emboli/trombose, vil trange eller anatomisk avvikendenyrearterier disponere for okklusjon. Trombose er beskrevet ved nyrearteriestenose, både isolert og i forbindelse medinntak av vasoaktive medikamenter (16). Ved renal ektopi er karene alltid avvikende, både når det gjelder avgangsstedog kaliber. Det er kjent at nyreinfarkter kan være stumme, og de diagnostiseres ofte ikke. På samme måte blir de flestetilfeller av renal ektopi ikke erkjent. Det er dermed vanskelig å uttale seg sikkert om frekvensen av nyreinfarkt hospersoner med slike anomalier. Vi har ikke funnet andre tilfeller av akutte sirkulasjonsforstyrrelser i ektopisk nyrebeskrevet i litteraturen.

    Bortsett fra migrene var vår pasient så langt vi vet frisk, og hadde ingen kjent risiko for hjerte­ og karsykdom.Han brukte regelmessig ergotamin mot migreneanfall, også den aktuelle dagen og under oppholdet ved vår avdeling.Ergotamin virker kontraherende på glatt muskulatur i blodkar, særlig på den arterielle siden. Midlet kan gi langvarigekarspasmer og utløse iskemi, spesielt hos aterosklerotikere (17). Perifere vaskulære lidelser og koronar eller cerebralsklerose er kontraindikasjoner mot bruk av ergotamin.

    Tilfeller av intestinal iskemi er beskrevet som del av et bilde av generell arteriell konstriksjon, men så vidt vivet ikke som isolert symptom (18, 19). Pga. alkoholinntak dagen før symptomdebut kan vår pasient ha vært dehydrert. Enkombinasjon av dehydrering og perifer karkontraksjon på arteriesiden pga. ergotamininntak kan ha bidratt til den akuttesituasjonen.

    Verken medikamentell eller kirurgisk revaskularisering ble forsøkt hos vår pasient. Slik behandling er ikkerisikofri, og med en velfungerende nyre på venstre side ville indikasjonen vært relativ. Resultatet er bedre jotidligere man kommer i gang, men det finnes noen få rapporter om velykket revaskularisering mange dager etter akuttarteriell okklusjon (20, 21). Dersom pasientens høyre nyre hadde vært solitær eller den venstre dårlig fungerende,ville det vært riktig å gjøre et forsøk på revaskularisering, selv sent i forløpet.

    Marit Nordskar

    Truls Erik Bjerklund Johansen

    Kunnskapsprøve på
    http://dnlfquiz.tangen.no

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media