En 59 år gammel mann med ryggsmerter og nattesvette

Artikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    En 59 år gammel mann som var uføretrygdet pga. dårlig rygg, men ellers stort sett frisk, merket i september 1995smerter mellom skulderbladene og inn i venstre side av thorax. Smertene var ledsaget av feber og nattesvette. Han angavikke dysuri, men noe pollakisuri. Urinen inneholdt blod og protein. På mistanke om urinveisinfeksjon fikk han avlegevaktlege antibiotikakur med trimetoprim­sulfametoksazol, og han ble raskt bedre. Også i august hadde han fått enantibiotikakur (erytromycin), da pga. infisert eksem. Fra sin primærlege ble han i oktober henvist til røntgen thoraxpga. nedsatt respirasjonslyd basalt i høyre lunge, men røntgenbildet var normalt. Med vedvarende symptomer fra ryggenfikk pasienten medio november en tetracyklinkur på mistanke om bronkitt eller gallesteinssykdom. I slutten av novemberforverret tilstanden seg. Det ble påvist stigende SR­nivå fra 32 mm til 86 mm og CRP­nivå fra 7 mg/l til 62 mg/l. Hanble innlagt til videre utredning med spørsmål om malign sykdom.

    Primærlegen mente at vedvarende brystsmerter og abdominalsmerter, kombinert med stigende SR­ og CRP­nivå tiltross for antibiotika, kunne tyde på myelomatose eller annen cancersykdom, eller polymyalgia rheumatica.

    Ved innkomst var pasienten i god allmenntilstand. Han var tydelig palpasjonsøm paravertebralt mellom skulderbladene.Han var afebril. Det var normale funn ved generell klinisk undersøkelse inkludert rektal eksplorasjon. Han hadde normalkraft i ekstremitetene.

    Aktuelle differensialdiagnoser ut fra klinisk vurdering var infeksjon (pneumoni, osteomyelitt), malignitet(metastaser, myelomatose) eller fraktur.

    Nye blodprøver viste SR 92 mm, CRP 111 mg/l, Hb 11,5 g/100 ml. En rekke rutineblodprøver var normale.Serum­elektroforese viste markert aktiv prosess. I urin var totalprotein 0,18 g/l , og Bence Jones' protein ble ikkefunnet. Verdiene for tumormarkørene prostataspesifikt antigen, karsinoembryonalt antigen og neuronspesifikk enolase varnormale. Ved undersøkelse av sternalmarg var det ikke overvekt av plasmaceller. Pirquetprøve viste lett positivt utslagpå 5 mm. Det ble ikke tatt blodkulturer.

    Fornyet røntgenundersøkelse av thorax viste nytilkommet kompresjon av sjette torakale virvel sammenliknet med bilderseks uker tidligere. Supplerende CT av thorax og columna viste normal Th5, nedklemt Th6 med multiple fragmenter, og noerandpåleiringer på Th7. Videre så man en stor bløtdelsfortetning på begge sider og fortil for Th5 og Th6, og noen lettforstørrede lymfeknuter i mediastinum. Skjelettscintigrafi viste patologiske oppladninger i torakalcolumna f.o.m. Th6t.o.m. Th8 og i bueleddsregionen i nivå L2 til L3 i lumbalcolumna.

    Vi vurderte nå følgende differensialdiagnoser som mest aktuelle: myelomatose eller solitært myelom, tuberkuløsspondylitt eller metastase fra ukjent primærtumor. For å komme videre trengte vi en biopsi.

    Primo desember ble det gjort CT­veiledet Bioptycut biopsi fra paravertebralt vev i nivå Th6. Histologiskundersøkelse viste bindevev, fettvev og tverrstripet muskulatur, men ikke tegn til tumorvev eller spesifikk betennelse,og patologen stilte spørsmål om materialet var representativt. Bakteriologisk undersøkelse inkludert dyrking avmykobakterier var negativ.

    På dette tidspunkt hadde pasienten økende smerter uten tilstrekkelig effekt av Paralgin forte. Han måtte fådepottabletter med morfin i økende dosering fra 20 mg X 2 til 120 mg X 2 etter 2-3 uker.

    Ny CT­veiledet biopsi ble tatt medio desember. Denne ble besvart like før jul med tumorvev med myksomatoidgrunnsubstans, og spørsmål om myksoid liposarkom eller kondroid tumor. Pga. vanskelig klassifisering ble biopsienvideresendt til et annet patologisk laboratorium for vurdering.

    De lett forstørrede lymfeknuter i mediastinum foranlediget transnasal fiberbronkoskopi. Det var normaleendobronkiale funn. Skyllevæske til cytologisk undersøkelse viste normale celler, det var ingen syrefaste staver ellervekst av mykobakterier, men sparsom vekst av betalaktamaseproduserende gule stafylokokker. Pasienten fikk likevel ikkeantibiotika.

    Han ble utskrevet like før jul, før det bakteriologiske svaret kom, og det var søkt om strålebehandling vedRadiumhospitalet fordi cancermistanken var så stor ut fra siste biopsisvar. Vi tenkte oss også muligheten for atskyllevæsken kunne være forurenset.

    Pasienten ble på nytt innlagt i lokalsykehuset primo januar 1996 pga. økende smerter i ryggen, obstipasjon ogdovenhetsfølelse i høyre bein. Han hadde ingen problemer med vannlatingen. Morfindosen var økt til 200 mg X 2. Vedneurologisk undersøkelse fant man subklonus i begge akillesreflekser, men ingen pareser eller sensibilitetsutfall.

    Vi konkluderte med begynnende medullær affeksjon, og startet behandling med deksametason 4 mg X 4 dagen etterinnkomst i håp om å forebygge tverrsnittslesjon.

    Neste dag utviklet han kliniske tegn på mekanisk ileus, og ved laparatomi fant man perforert sigmoiditt. Affisertedel av sigmoideum ble fjernet, og det ble anlagt en stomi i venstre fossa iliaca. Det postoperative forløp varukomplisert. Han fikk intravenøs antibiotikabehandling med cefuroksim og metronidazol i sju dager, og ble så etteravtale overflyttet til Radiumhospitalet for strålebehandling av antatt malign sykdom i torakalcolumna.

    Samtidig kom det revurderte svaret på biopsien som var tatt medio desember, og man beskrev nå ødem og moderatkronisk betennelse i bløtdelene utenfor knokkelen. Det ble reist spørsmål om det kunne være en osteomyelitt.

    Nye blodprøver ved Radiumhospitalet viste fallende SR­nivå fra 39 mm til 16 mm, og CRP­nivå fra 26 mg/l til 17 mg/l.MR av torakalcolumna viste patologisk prosess i virvelcorpora Th7, Th8 og fremre del av Th6, samt skivene Th6 - 7 ogTh7 - 8. Dessuten fant man paravertebral bløtdelshevelse vesentlig på høyre side, og lett bakoverdislokasjon av medullai nivå Th7.

    Medio januar ble det ved Radiumhospitalet utført ny CT­veiledet biopsi av de sammenfalne virvler Th7 og Th8 og avbløtdelshevelsen omkring. Histologisk undersøkelse viste ingen tegn til tumorinfiltrasjon, men ukarakteristiskeforandringer som ved lavvirulent kronisk osteomyelitt. Ved bakteriologisk undersøkelse av biopsimaterialet kom detrikelig vekst av gule stafylokokker. Det ble neste dag startet med klindamycin intravenøst. Pasienten ble fem dagersenere flyttet tilbake til lokalsykehuset for videre behandling av osteomyelitt. Han ble utskrevet medio mars ogfortsatte med peroral klindamycinbehandling frem til midten av april slik at total behandlingstid ble tre måneder. Detvidere forløp var ukomplisert, og ved poliklinisk kontroll i april hadde han god bevegelighet i ryggen og ingensmerter. Blodprøvene var normale. Ny skjelettscintigrafi i mai viste normalisering i Th6 og Th8, men fortsatt markertoppladning i Th7.

    Diskusjon

    Ut fra sykehistorie og laboratoriedata var det allerede ved innkomst klart at pasienten var alvorlig syk. Spørsmåletvar i første omgang om dette var en malign eller infeksiøs tilstand. Forhøyet CRP­ og SR­nivå kan man se ved beggesykdomsgrupper. Vår mistanke gikk mest i retning av malignitet, og dette ble delvis underbygd av biopsisvaret fra denCT­veiledede biopsien som ble tatt fordi den første ikke var representativ. Pasienten var storrøyker med et forbruk på50 g rulletobakk per uke, og hadde derfor økt risiko for kreftsykdom. Vi tenkte nok særlig på at en mulig primærtumor iluftveiene kunne ligge bak metastaser til virvelsøylen.

    Metastaser

    De vanligste primærtumorer som gir skjelettmetastaser er mammacancer, prostatacancer og lungecancer. Disse utgjørtil sammen 75% av alle kreftformer som gir skjelettmetastaser (1). Mest utsatt for metastaser er columna (spesielttorakal­ og lumbalregionen), som antas å være affisert hos 5% av alle pasienter med cancer (2). Smerter ogkompresjonsfrakturer er de vanligste komplikasjoner. I motsetning til ved infeksjoner, som oftest involverermellomvirvelskiven, er det svært sjelden at mellomvirvelskiven affiseres av metastaser (2).

    Myelomatose/solitært myelom

    De diagnostiske kriterier baseres på plasmacelleøkning i beinmargen, størrelsen av M­komponenten i serum eller BenceJones' protein i døgnurin. Hos ca. 1% av myelomatosepasientene finnes ingen M­komponent. Ved slik ikke­sekretoriskmyelomatose stilles diagnosen på grunnlag av forekomst av osteolytiske skjelettdestruksjoner og plasmacelleøkning ibeinmargen, eller ved biopsi fra en osteolytisk lesjon (3).

    Infeksjoner

    Akutt hematogen osteomyelitt er hos voksne en metafyseinfeksjon (4). Den kan spre seg via blodet fra intravenøsestikk, fra infeksjoner i luftveier, gastrointestinaltractus, urinveier, galleveier, bløtvev, hud, tenner, hjerteklaffereller fra ukjente steder (4). Vertebral osteomyelitt utgjør bare 2-4% av all osteomyelitt, men hos voksne er columnaden hyppigste lokalisasjon for hematogen osteomyelitt (5). Årlig insidens er beregnet til en per 250 000 innbyggere,men tallet er stigende, og i et tiårsmateriale fra Haukeland Sykehus fant man en årlig insidens på en per 100 000 (5).Det er verdt å merke seg at vertebral osteomyelitt er assosiert med metastaser til columna, særlig hos pasienter somfår kjemoterapi (5).

    Mikrobiologi

    Ved akutt osteomyelitt dominerer Staphylococcus aureus som årsak i alle aldersgrupper, og utgjør 55-60% avtilfellene (4-7). Ellers sees enterobakterier hos 20-30%, sjeldnere gramnegative intestinale stavbakterier,streptokokker, candidaspesies og anaerober (særlig hos immunsupprimerte), Pseudomonas aeruginosa (hos narkomane),gonokokker, og hos barn Haemophilus influenzae (4).

    Tuberkuløs bein­ og leddinfeksjon er i utgangspunktet en kronisk infeksjon. Av alle tuberkulosetilfeller i USAutgjorde ekstrapulmonal tuberkulose 17,5% i 1986 (8). Av disse utgjorde bein­ og leddtuberkulose 9,8%, dvs. snaue 2% avdet totale antallet. Det er beregnet at omtrent 1% av alle med klinisk tuberkulose har skjelettaffeksjon, men at bare50 % av disse har lungetuberkulose (9). Hos voksne er tuberkuløs spondylitt oftest forårsaket av hematogen spredningfra et stumt ekstrapulmonalt fokus (6). Bare i 50-60% (4, 8) av tilfellene med tuberkuløs spondylitt lykkes det åpåvise tuberkelbasiller ved mikroskopi og dyrkning. Til forskjell fra pyogen osteomyelitt vil tuberkuløs osteomyelittoftere spre seg lokalt til nærliggende leddspalter (8). Columna og de lange rørknokler er særlig utsatt for tuberkuløsinfeksjon. Både ved bakteriell og tuberkuløs spondylitt vil mer enn 90 % av tilfellene være lokalisert til torakal­eller lumbalregionen (6).

    Supplerende diagnostikk

    De viktigste laboratoriefunn fremgår av ledsagerartikkelen (10). Antistoffer mot streptokokker (AST) ogstafylokokker (ASTAF) kan ha verdi hvis man kan påvise stigende titernivå. Blodkulturer må alltid tas før igangsettingav antibiotikabehandling, men man kan ikke regne med oppvekst hos mer enn en liten del av pasientene (4). Itiårsmaterialet fra Haukeland Sykehus fant man positive blodkulturer hos 17 av 40 pasienter dvs. 43% (5), mens enfransk studie fant positive blodkulturer hos 23 av 41 pasienter dvs. 56% (11).

    Vanlige røntgenbilder ev. med skråbilder viser oftest normale forhold de første par uker etter sykdomsstart (4, 5).De patologiske funn er uspesifikke, og skiller ikke mellom degenerative forandringer, metastaser eller osteomyelitt(5). Scintigrafi er en sensitiv, men lite spesifikk undersøkelse. CT er til stor hjelp for å kartlegge utbredelsen avinfeksjonen. Man får fremstilling av bløtvevsaffeksjonen og kan se destruksjoner og fistelåpninger i beinvevet (4).Infeksjonen omfatter ofte to virvler og mellomliggende skive, trolig fordi den arterielle blodforsyning forsyner skivenog begge de tilstøtende virvler. MR regnes som den beste metoden for å stille diagnosen vertebral osteomyelitt, men erikke alltid tilgjengelig (5).

    Beintuberkulose vil oftest være umulig å skille fra annen osteomyelitt røntgenologisk, men aktiv tuberkulose kankjennetegnes ved minimal beinnydanning pga. kaseøs nekrose (6).

    Mikrobiologisk dyrking av representativt materiale er den sikreste måten å stille diagnosen på. Fra columna erCT­veiledet finnålsbiopsi fra virvel eller mellomvirvelskive å anbefale. I et dansk materiale fant man på den måtenpositive kulturer hos åtte av 14 pasienter (57%) hvor man mistenkte infeksiøs spondylitt (12). Også dyrking avspinalvæske kan gi positive funn (5).

    Behandling

    Valg av antibiotika baseres på bakteriens følsomhet (5), og må ved ukjent etiologi inkludere et stafylokokkmiddel.Man anbefaler 4-6 ukers intravenøs behandling etterfulgt av peroral behandling i flere uker. Verdien av den peroralebehandlingen er uavklart (5).

    Hva kunne vi ha gjort annerledes?

    Vi burde tidligere ha vurdert osteomyelitt som mer sannsynlig enn cancer. Det er tankevekkende at pasienten selvønsket antibiotika helt fra første dag i sykehuset, fordi han var blitt bedre av trimetoprim­sulfametoksazolkur noenuker forut for innleggelsen. De påviste S aureus i den tredje biopsien viste seg å være følsomme fortrimetoprim­sulfametoksazol. Vi burde nok ha gitt antibiotika da vi fikk det positive dyrkingssvaret i desember. Hvisdet da likevel senere skulle vist seg å være en en malign sykdom, ville ikke antibiotika ha gjort noen skade.

    Våre røntgenundersøkelser med paravertebral bløtdelshevelse er - vurdert i ettertid - mer forenlig med osteomyelittenn cancer (4, 7).

    Pasientens ileus og tarmperforasjon dagen etter påbegynt behandling med deksametason etterlater flere spørsmål. Varobstipasjon pga. morfin årsak til divertikulitten? Bidrog steroidene til perforasjonen? Forverret steroidene hansosteomyelitt?

    Patologens diagnostiske vurderinger stod sentralt i vår håndtering av pasienten. Det kan være umulig for en patologå gi eksakt diagnose ut fra en liten nålebiopsi, særlig hvis materialet er fra kanten av det aktuelle området.Forandringer i periferien kan være uspesifikke, og ikke mulig å klassifisere sikkert som infeksiøse eller malignereaksjoner.

    Konklusjonen må være at den kliniske vurderingen er helt sentral. Smerte og ømhet over columna sammen med forhøyetSR­ og CRP­nivå skal gi mistanke om vertebral osteomyelitt.

    Kjetil Weyde

    Kunnskapsprøve på
    http://dnlfquiz.tangen.no

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media