Skal laparoskopi etableres som rutinemetode for elektiv splenektomi?

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Laparoskopisk operasjon har mange fordeler ved splenektomi, men forutsetter stor laparoskopiskerfaring

    Hensikten med laparoskopisk metode ved ulike kirurgiske inngrep er først og fremst bedre pasienttoleranse og dernestreduserte utgifter for sykehus og samfunn.

    Fjerning av milt laparoskopisk synes umiddelbart å kunne gi slike gevinster. Pasientenes eneste postoperativeproblem er i prinsippet relatert til sårsmerter. Siden de første meddelelser om laparoskopisk splenektomi frabegynnelsen av 1990-årene er det publisert en rekke pasientmaterialer som synes å bekrefte dette (1-7), slik det ogsåer vist av Glomsaker og medarbeidere i dette nummer av Tidsskriftet (8).

    Noen forfattere har sammenliknet resultater ved laparoskopisk operasjon med resultatene hos pasienter operert åpenti samme tidsrom eller med historiske kontrollpasienter (1, 5, 6). Det registreres tidligere peroral ernæring, mindreforbruk av analgetika og kortere liggetid etter laparoskopisk operasjon.

    Transfusjonsbehov og morbiditet synes mindre enn blant åpent opererte, og det er kun rapportert ett dødsfallperioperativt blant i alt 220 pasienter i de refererte seriene.

    Konverteringsraten var 3,6%, og inntraff vesentlig på grunn av hemostaseproblemer. Dette tallet er likevel så lavtat fordelen med denne type prosedyre ikke forringes.

    Det er ikke gjennomført randomiserte studier på forskjellen mellom åpen og laparoskopisk splenektomi. Dette er delsbegrunnet i at pasienttilgangen er relativt liten. Ved Ullevål sykehus er det i årene 1992-98 utført gjennomsnittligseks elektive splenektomier per år hos voksne pasienter. Pasientgrunnlaget varierer fra ellers friske pasienter medidiopatisk trombocytopeni til sterkt immunsupprimerte pasienter og pasienter med malign grunnsykdom. Det kan dermedvære stor forskjell i generell tilstand og komorbiditet (9). Det er følgelig usikkert om randomiserte studier kan ogvil bli gjort. De presenterte pasientseriene og sammenliknende seriene synes imidlertid klart å bekrefte laparoskopiensfordeler ved splenektomi.

    Laparoskopi gir ikke samme mulighet for intraabdominal palpasjon som åpen operasjon, og det er reist tvil om manoverser flere bimilter ved laparoskopisk operasjon. Antall bimilter funnet ved laparoskopi er i flere serier færre ennved åpen operasjon (2, 3, 8, 9). Andre finner imidlertid ingen forskjell (1). Bimilter finnes først og fremst imilthilus, ved pancreashalen, i ligamentum gastrocolicum, det store oment og i relasjon til venstre colon (2), og disseområdene må derfor rutinemessig eksploreres. Bimilter kan være skjult av peritoneum og fett, for eksempel i mesocolon,og ikke tilgjengelig for visuell deteksjon (2). Ved påvisning av gjenværende miltvev har laparoskopisk reoperasjon vistseg hensiktsmessig (5).

    Ved laparoskopiske operasjoner er det vanlig å benytte relativt kostbare engangsinstrumenter (suturmaskiner ogultralydbaserte disseksjonsinstrumenter) for å gjøre disseksjon lettere og hemostase sikrere. Operasjonstiden vedlaparoskopisk splenektomi er rapportert å være fra 20 til 80 minutter lengre enn ved åpen operasjon (1, 5, 6). Enkeltefinner dermed at laparoskopi, til tross for kortere liggetid i sykehus postoperativt, likevel blir dyrere (5), mensandre ikke finner sikre forskjeller (1).

    Sannsynligvis kan det forventes en utvikling i favør av laparoskopi, da de refererte serier omfatter tidligeerfaringer, og operasjonstiden er kortere i de siste delene av pasientseriene sammenliknet med de første (1, 4, 9).

    Glomsaker og medarbeidere konkluderer med at laparoskopisk operasjon er velegnet ved normalt stor milt (8). Flererapporterer at selv ved uttalt splenomegali (opptil 4 kg) er laparoskopi hensiktsmessig (6, 7). Man ser de sammefordelene fremfor åpen operasjon, selv om snitt på over 10 cm kan være nødvendig for ekstraksjon av milten(8).

    Laparoskopisk operasjon ved elektiv splenektomi bør anbefales som rutine fremfor åpen operasjon, en konklusjon somGlomsaker og medarbeideres arbeid sterkt bidrar til (8).

    Laparoskopisk splenektomi må imidlertid ansees som teknisk vanskelig og forutsetter betydelig laparoskopisk erfaringav både operatør og det kirurgiske team (2, 3, 6-8). Dette gjelder i særlig grad operasjon ved splenomegali. Selv omman har laparoskopisk erfaring, krever de første pasientene lengre operasjonstid og har økt transfusjonsbehov. Dettemedfører økt andel konvertering til åpen prosedyre (1, 8, 9). Et pasientgrunnlag på minimum fem per år bør derforsannsynligvis være en forutsetning for å utvikle og opprettholde kompetanse for denne type inngrep.

    Pasienter med indikasjon for elektiv splenektomi bør følgelig sentraliseres til kirurgiske enheter med storlaparoskopisk erfaring.

    Erik Trondsen

    Erik Trondsen (f. 1947) er spesialisti gastroenterologisk kirurgiog har gjort doktorgradsarbeidpå bl.a. laparoskopiske kolecystektomier.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media