Skal laparoskopi etableres som rutinemetode for elektiv splenektomi?

Trondsen E Om forfatteren
Artikkel

Laparoskopisk operasjon har mange fordeler ved splenektomi, men forutsetter stor laparoskopisk erfaring

Hensikten med laparoskopisk metode ved ulike kirurgiske inngrep er først og fremst bedre pasienttoleranse og dernest reduserte utgifter for sykehus og samfunn.

Fjerning av milt laparoskopisk synes umiddelbart å kunne gi slike gevinster. Pasientenes eneste postoperative problem er i prinsippet relatert til sårsmerter. Siden de første meddelelser om laparoskopisk splenektomi fra begynnelsen av 1990-årene er det publisert en rekke pasientmaterialer som synes å bekrefte dette (1-7), slik det også er vist av Glomsaker og medarbeidere i dette nummer av Tidsskriftet (8).

Noen forfattere har sammenliknet resultater ved laparoskopisk operasjon med resultatene hos pasienter operert åpent i samme tidsrom eller med historiske kontrollpasienter (1, 5, 6). Det registreres tidligere peroral ernæring, mindre forbruk av analgetika og kortere liggetid etter laparoskopisk operasjon.

Transfusjonsbehov og morbiditet synes mindre enn blant åpent opererte, og det er kun rapportert ett dødsfall perioperativt blant i alt 220 pasienter i de refererte seriene.

Konverteringsraten var 3,6%, og inntraff vesentlig på grunn av hemostaseproblemer. Dette tallet er likevel så lavt at fordelen med denne type prosedyre ikke forringes.

Det er ikke gjennomført randomiserte studier på forskjellen mellom åpen og laparoskopisk splenektomi. Dette er dels begrunnet i at pasienttilgangen er relativt liten. Ved Ullevål sykehus er det i årene 1992-98 utført gjennomsnittlig seks elektive splenektomier per år hos voksne pasienter. Pasientgrunnlaget varierer fra ellers friske pasienter med idiopatisk trombocytopeni til sterkt immunsupprimerte pasienter og pasienter med malign grunnsykdom. Det kan dermed være stor forskjell i generell tilstand og komorbiditet (9). Det er følgelig usikkert om randomiserte studier kan og vil bli gjort. De presenterte pasientseriene og sammenliknende seriene synes imidlertid klart å bekrefte laparoskopiens fordeler ved splenektomi.

Laparoskopi gir ikke samme mulighet for intraabdominal palpasjon som åpen operasjon, og det er reist tvil om man overser flere bimilter ved laparoskopisk operasjon. Antall bimilter funnet ved laparoskopi er i flere serier færre enn ved åpen operasjon (2, 3, 8, 9). Andre finner imidlertid ingen forskjell (1). Bimilter finnes først og fremst i milthilus, ved pancreashalen, i ligamentum gastrocolicum, det store oment og i relasjon til venstre colon (2), og disse områdene må derfor rutinemessig eksploreres. Bimilter kan være skjult av peritoneum og fett, for eksempel i mesocolon, og ikke tilgjengelig for visuell deteksjon (2). Ved påvisning av gjenværende miltvev har laparoskopisk reoperasjon vist seg hensiktsmessig (5).

Ved laparoskopiske operasjoner er det vanlig å benytte relativt kostbare engangsinstrumenter (suturmaskiner og ultralydbaserte disseksjonsinstrumenter) for å gjøre disseksjon lettere og hemostase sikrere. Operasjonstiden ved laparoskopisk splenektomi er rapportert å være fra 20 til 80 minutter lengre enn ved åpen operasjon (1, 5, 6). Enkelte finner dermed at laparoskopi, til tross for kortere liggetid i sykehus postoperativt, likevel blir dyrere (5), mens andre ikke finner sikre forskjeller (1).

Sannsynligvis kan det forventes en utvikling i favør av laparoskopi, da de refererte serier omfatter tidlige erfaringer, og operasjonstiden er kortere i de siste delene av pasientseriene sammenliknet med de første (1, 4, 9).

Glomsaker og medarbeidere konkluderer med at laparoskopisk operasjon er velegnet ved normalt stor milt (8). Flere rapporterer at selv ved uttalt splenomegali (opptil 4 kg) er laparoskopi hensiktsmessig (6, 7). Man ser de samme fordelene fremfor åpen operasjon, selv om snitt på over 10 cm kan være nødvendig for ekstraksjon av milten (8).

Laparoskopisk operasjon ved elektiv splenektomi bør anbefales som rutine fremfor åpen operasjon, en konklusjon som Glomsaker og medarbeideres arbeid sterkt bidrar til (8).

Laparoskopisk splenektomi må imidlertid ansees som teknisk vanskelig og forutsetter betydelig laparoskopisk erfaring av både operatør og det kirurgiske team (2, 3, 6-8). Dette gjelder i særlig grad operasjon ved splenomegali. Selv om man har laparoskopisk erfaring, krever de første pasientene lengre operasjonstid og har økt transfusjonsbehov. Dette medfører økt andel konvertering til åpen prosedyre (1, 8, 9). Et pasientgrunnlag på minimum fem per år bør derfor sannsynligvis være en forutsetning for å utvikle og opprettholde kompetanse for denne type inngrep.

Pasienter med indikasjon for elektiv splenektomi bør følgelig sentraliseres til kirurgiske enheter med stor laparoskopisk erfaring.

Erik Trondsen

Erik Trondsen (f. 1947) er spesialisti gastroenterologisk kirurgiog har gjort doktorgradsarbeid på bl.a. laparoskopiske kolecystektomier.

Anbefalte artikler