Spontanabort med komplikasjoner

Artikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    En 23­årig kvinne ble innlagt ved fødeavdelingen etter at hun var blitt gravid med spiral. Svangerskapet var antatt16 uker og fire dager, og hun hadde under dette hatt blødninger hele tiden og etter hvert også smerter. Ved innkomsthadde hun betydelig vaginalblødning, og umiddelbart etter innkomst kvitterte hun et foster og et stort koagel.Navlestrengen var revet av under aborten, og placenta satt igjen i uterus. Ca. sju timer senere ble det gjort revisiocavi uteri, og placenta ble fjernet. Inngrepet var ukomplisert, pasienten afebril og det var ingen unormal lukt vedutskrapningen.

    Så langt syntes det å være et ukomplisert forløp i forbindelse med spontanabort og revisio cavi uteri. Kliniskhadde man ingen holdepunkter for infeksjon eller annen komplikasjon. Man fant derfor ingen grunn til viderehospitalisering hos en ellers frisk kvinne.

    To uker senere ble pasienten på nytt innlagt i gynekologisk avdeling. Etter siste opphold hadde hun hatt stadigevaginalblødninger, noe avtakende de siste dager. Ved innleggelsen hadde hun betydelig redusert allmenntilstand,hviledyspné og takykardi. Blodtrykket var 80/60 mmHg og pulsfrekvensen 110 per minutt og regelmessig. Ved auskultasjonover cor hørtes en pregløs, svak systolisk bi­lyd grad I­II med ejeksjonspreg, og det var normal auskultasjon ogperkusjon over lungene. Abdomen var upåfallende, det ble ikke gjort gynekologisk undersøkelse i første omgang.Temperaturen var 38,0 °C. Laboratorieprøvene viste bl.a. Hb 8,2 g/100 ml, LPK 13,8 · 109/l,CRP165 mg/l, D­dimer1,1 mg/l. Arterielle blodgassanalyser viste respiratorisk alkalose med pH 7,5,pCO2 3,5 kPa, pO2 11,42 kPa, BE – 2,2 mmol/l.

    Mye tydet på at pasientens aktuelle sykdomsbilde hadde sammenheng med innleggelsen 14 dager tidligere. Hun varnå i sjokk og anemisk. I første rekke vil man her muligens tenke på blødningssjokk på bakgrunn av stadigevaginalblødninger. Hemoglobinmåling foretatt etter innkomst viste 8,6 g/100 ml. Dette er ikke så lavt at det skulle giet slikt utpreget sjokkbilde, spesielt fordi anemien så ut til å ha utviklet seg over minst to uker. Dette sjokkbildet,kombinert med betydelig takypné og blodgassverdier tydende på hyperventilasjon, kunne eventuelt forklares med en massivlungeemboli. Selv om pasienten ikke hadde tegn til infeksjon under første opphold, er også en sepsis med utgangspunkt igenitalorganene en aktuell diagnose. For videre diagnostikk ble det rekvirert blodprøver, spesieltinfeksjonsparametere, blodkulturer og røntgen thorax.

    Røntgen thorax etter innkomst viste en rekke mindre, relativt velavgrensede, sirkulære fortetninger i begge lunger,mer uttalt i basalfeltene hvor fortetningene var mer uskarpe og sammenflytende. Blodkulturer viste oppvekst avStaphylococcus aureus, det samme fant man i cervixsekret. Ingen oppvekst i urin. Det ble startet sepsisbehandling medgentamicin (dosert etter serumspeil) og penicillin G (initialt 10 mill. IE x 4, senere 5 mill. IE x 4), senere ogsåtillegg av metronidazol (500 mg x 3). På tross av denne behandlingen hadde hun stadig septiske temperaturtopper opp mot40 °C.

    Pasienten ble samme kveld overflyttet til medisinsk avdeling. På grunn av tiltakende respirasjonsbesvær ble hunneste dag overflyttet til intensivavdelingen. Blodprøvekontroller viste nå leukocytose på18,2 · 109/l med nøytrofili, CRP 160 mg/l.

    Hos denne pasienten syntes det å foreligge en bilateral pneumoni. Da hun hadde oppvekst av stafylokokker, må mananta at det forelå en stafylokokkpneumoni. Røntgenologisk forelå det multiple mindre, fokale infiltrater, også heltperifert. Dette er ikke typisk for en primær stafylokokkpneumoni, hvor man oftest ser større, konfluerende infiltrater.Det var mye som tydet på at det her forelå en «metastatisk» pneumoni med primært fokus ekstrapulmonalt og septiskeembolier til lungene. En torakal CT­undersøkelse vil her kunne gi ytterligere informasjon. Videre hadde man funnet Saureus i cervixsekret og mistenkte et primært fokus i genitalorganene. Det var nærliggende å lete etter infeksjonsfokusi det lille bekken.

    CT­undersøkelse av thorax viste multiple lungeabscesser. Det ble foretatt gjentatte gynekologiske undersøkelser samtCT av abdomen, uten at man fant tegn til infeksjonsfokus. Det ble også foretatt ny abrasio, der histologiskundersøkelse ikke viste påfallende betennelsesforandringer. Man fortsatte antibiotikabehandlingen, pasienten kom segraskt ut av den initiale sjokkfasen og bedret seg stadig klinisk. Røntgenologisk fikk man til en viss grad tilbakegangav lungeforandringene, og temperaturen stabiliserte seg på 38-39 °C. Etter nærmere en måneds antibiotikabehandlingfikk hun så på nytt septiske temperaturtopper. Etter konferanse med infeksjonsavdelingen ved Regionsykehuset iTrondheim ble det foretatt endring av antibiotikaregimet, dette med tanke på om det skulle ha oppstått resistentekloner. Det ble heretter gitt klindamycin som eneste antibiotikum.

    Sykdomsforløpet var svært langtrukkent, men både klinisk og ut fra objektive parametere skjedde det en gradvisbedring. Man regnet med at det ved disse massive, dels abscederende lungefortetningene var nødvendig med langvarigantibiotikabehandling. Når hun så på nytt fikk septiske temperaturer etter ca. en måneds antibiotikabehandling, vardette noe overraskende. Temperaturstigning etter langvarig antibiotikabehandling kan skyldes infeksjon med en annenmikrobe, men også være medikamentutløst. I så fall skulle ovennevnte antibiotikaskifte kunne føre til temperaturfalligjen. Dette skjedde imidlertid ikke. Infeksjonen persisterte og man måtte på nytt spørre seg om det forelå et primærtinfeksjonsfokus som ikke var funnet ved de undersøkelsene man hadde gjort hittil. En høyresidig endokarditt kan føretil septiske lungeembolier. Den raskeste og sikreste metoden for å diagnostisere dette er ekkokardiografi.

    Vel fem uker etter innkomst ble det så utført transtorakal ekkokardiografi. Denne viste flere store vegetasjoner påtrikuspidalklaffen, med størrelse opptil 2,8 cm x 1,2 cm, og svær trikuspidalinsuffisiens som var så uttalt at detnærmest var fri blodstrømning mellom høyre ventrikkel og høyre atrium i systolen. Samtidig påviste man betydeligleverstuvning. Hun ble så overflyttet til regionsykehus og operert ni dager senere. Pasienten ble operert medekstirpasjon av vegetasjoner på trikuspidalklaffen samt klaffeplastikk. Mikrobiologisk undersøkelse av de ekstirpertevegetasjonene viste ingen oppvekst av bakterier. Hun var ved operasjonstidspunktet medtatt, og man avstod fraventilimplantasjon ut fra infeksjonsmessige betraktninger.

    Endokarditt med affeksjon av trikuspidalklaffen er uvanlig, med mindre det dreier seg om sprøytenarkomane. Detvar derfor overraskende hos denne tidligere hjertefriske pasienten. Det er mye som tyder på at det gynekologiskeinngrepet hadde ført til endokarditt med residiverende septiske embolier til lungene.

    Postoperativt fortsatte man antibiotikabehandlingen med penicillin, hun var afebril, CRP viste gradvis tilbakegangog lungefortetningene gikk i full regress. Hun ble overflyttet til vårt sykehus en uke etter operasjonen. 11dager etterat hun ble overflyttet, ble det foretatt en ekkokardiografi som, i tillegg til svær trikuspidalinsuffisiens, viste noeperikardvæske med en væskebrem baktil på 17 mm, rundt apeks og fortil 5-10 mm. Det var ingen tegn til kompresjon avhøyre atrium eller høyre ventrikkel. Videre så man som tidligere betydelig levervenestuvning med forstørret lever som idybdesnitt målte 17 cm. Dette var en fredag, og man tok sikte på kontrollekkokardiografi etter pasientenshelgepermisjon. På visitten mandag klaget hun over at hun hadde fått «omgangssyken», noe som det var mye av iomgivelsene på den tiden. Hun var i første rekke plaget av brekninger, puls og blodtrykk var uendret. På grunn avantatt omgangssyke valgte man å la pasienten være i fred og forskyve den ekkokardiografiske kontrollen et par dager.Det var ingen typiske kliniske tegn på perikardtamponade. Om kvelden to dager senere ble hun akutt dårligere. Hunklaget over økende magesmerter, og i løpet av to timer var hun betydelig smertepåvirket, takykard med frekvens på 140per minutt, blodtrykket var 90 mm Hg systolisk, og hun var takypneisk. Hun fikk etter hvert dårligere perifersirkulasjon. Arterielle blodgassanalyser viste pH på 7,26, pCO2 2,12 kPa, pO212,32 kPa og BE –19 mmol/l. Røntgen oversikt abdomen viste et diffust, grått bilde uten fri luft.

    Pasienten presenterte et klinisk bilde av akutt abdomen med metabolsk acidose. Flere differensialdiagnoser varsannsynlige, bl.a. akutt galleveislidelse, pankreatitt og ulcus med eventuell perforasjon. Det kliniske bildet var ikketypisk for galleveislidelse, serum­amylase var normal og derfor var sannsynligheten for en galle­ eller pancreaslidelseliten. Det var ingen fri luft i abdomen, likevel kunne det være et penetrerende ulcus. En akutt leverstuvning grunnettamponade var også en mulighet. Imidlertid hadde hun hele tiden siden den første ekkokardiografien før operasjonen, ogved senere undersøkelser, også hatt betydelig leverstuvning, og man hadde ved undersøkelsen i forbindelse medtamponaden ikke inntrykk av at denne var mer uttalt. Konstellasjonen metabolsk acidose og funnene ved røntgen oversiktabdomen gjorde at man tenkte på en vaskulær katastrofe i abdomen.

    Kirurgisk overlegevakt ble tilkalt og vaskulær katastrofe ble diskutert. På bakgrunn av at pasienten nylig varhjerteoperert, ville man først gjøre en ekkokardiografi.

    Hun var i sjokk, og med tanke på at det tidligere var påvist perikardvæske, måtte man også tenke påperikardtamponade med abdominale symptomer grunnet svær hypoperfusjon. Selv om bildet nå var akutt, må man ikke glemmeat hun to dager i forveien allerede klaget over «omgangssyke». En gradvis utvikling med akutt forverring er derformulig. En ekkokardiografisk undersøkelse ville kunne være klargjørende.

    Det ble foretatt en ekkokardiografisk undersøkelse som viste svære mengder perikardvæske med tegn til kompresjon avhøyre atrium og høyre ventrikkel. Det ble foretatt perikardtapping av i alt 1100 ml lett blodtilblandet, gul væske.Dyrking av perikardvæsken ble ikke foretatt da pasienten fortsatt var under antibiotikabehandling og helt sidenoperasjonen hadde vært afebril med for lengst normaliserte infeksjonsparametere. Pasientens kliniske tilstand bedretseg umiddelbart med normalisering av sirkulasjonen og tilbakegang av abdominalsymptomene.

    Perikardvæske i mer eller mindre grad forekommer hyppig etter hjerteoperasjoner, men det er ikke så ofte detkrever intervensjon. Postkardiotomisyndrom vil kunne gi store mengder perikardvæske med tamponade. Forløpet, detkliniske bildet og objektive funn talte mot en stafylokokkperikarditt. En annen mulig etiologi i dette tilfellet kunneogså ha vært behandlingen med penicillin, noe som kan gi perikarditt, men dette er svært sjeldent.

    Årsaken til den betydelige perikardvæskeproduksjonen ble vurdert å være et postkardiotomisyndrom, og det ble startetbehandling med prednisolon. Det videre forløp var uten komplikasjoner, pasienten var fullt mobilisert og klinisk kjekk.På tross av en svær trikuspidalinsuffisiens er det ingen tegn til kardial dekompensasjon. Man vil etter hvert tastilling til når det skal foretas ventilimplantasjon.

    Diskusjon

    Bakteriemi med stafylokokker kan føre til komplikasjoner i form av endokarditt, metastatiske infeksjoner og sepsis.S aureus forekommer i første rekke i vestibulum nasi, på huden og enkelte ganger i vagina. Dersom det oppstår en skadei huden eller mucosabarrieren, vil bakteriene kunne komme inn i tilstøtende vev eller i blodstrømmen og starte eninfeksjon (1). Hos vår pasient fant man oppvekst av S aureus i cervixsekret. Mest sannsynlig har inngrepet i form avrevisio cavi uteri ført til bakteriemi med S aureus. Man kan heller ikke utelukke en perifer veneport som primærfokus.Da hun ble innlagt 14 dager etter inngrepet, hadde hun en S aureus­sepsis, og det ble påvist bilateral pneumoni som bletolket som septisk, metastatisk infeksjon med primærfokus i genitalorganene. Dermed mente man å ha forklaringen påpasientens tilstand, og hun fikk adekvat antibiotikabehandling.

    På tross av antibiotikabehandlingen var hun stadig febril, og lungeforandringene persisterte. Det ble derforiverksatt diagnostisk utredning med tanke på abscederende infeksjon i det lille bekken. Man fant ikke noe tegn tildette og slo seg til ro med at en stafylokokkpneumoni trengte lang behandlingstid. Av den grunn ble det i første omgangheller ikke gjort noe diagnostisk med tanke på endokarditt. Det var ikke på noe tidspunkt noen annen bilyd over cor ennen pregløs systolisk bilyd og heller ingen andre tegn til endokarditt. Spesielt må man nevne at det ikke var noen tegntil røntgenologisk hjerteforstørrelse eller kliniske svikttegn.

    Det er åpenbart at man i dette tilfellet har sett seg noe blind på at pasienten hadde en pneumoni som kunne forklaredet kliniske bildet. Riktignok helte man til den oppfatning at det dreide seg om septiske embolier til lungene.Imidlertid lette man med denne sykehistorien etter fokus i det lille bekken og tenkte i første omgang ikke på atseptiske embolier til lungene nødvendigvis må gå gjennom høyresiden av hjertet, og selv hos en ung pasient utenrisikofaktorer for endokarditt kan føre til trikuspidalendokarditt.

    Diagnosen endokarditt er vanskelig å stille på grunnlag av kliniske kriterier, spesielt S aureus­endokarditt (2-4),som i første rekke forekommer hos sprøytemisbrukere, eldre pasienter, pasienter med klaffeproteser og hospitalisertepasienter (1). Høyresidig endokarditt assosierer man først og fremst med sprøytemisbruk (4), noe som ikke var tilfellethos vår pasient. Hun hadde heller ingen annen risikofaktor for endokarditt, men S aureus­endokarditt involverer oftenormale hjerteklaffer (4, 5). Da man ikke hørte noen bilyd hos pasienten på noe tidspunkt, har hun sannsynligvisallerede ved den aktuelle innleggelsen hatt en så svær trikuspidalinsuffisiens at denne ikke har gitt noen bilyd. Deter også verdt å merke seg at endokarditt med affeksjon av trikuspidalklaffen ofte ikke gir bilyd (4, 6-8). Det ble iførste omgang heller ikke tatt EKG av pasienten, noe som kunne ha vist tegn til høyrebelastning. EKG tatt senere iforløpet viste nemlig tegn til høyrebelastning med høyredreid akse, S1 Q3­type og inkomplett høyregrenblokkmønster.

    Det er her pekt på flere forhold som har forsinket endokardittdiagnosen. Når det så ble gjort ekkokardiografi, vistedenne svære vegetasjoner på trikuspidalklaffen. Dette viser at ekkokardiografi (i dette tilfellet transtorakalekkokardiografi), og spesielt transøsofageal ekkokardiografi, i svært mange tilfeller er av avgjørende betydning for åstille denne diagnosen (3, 9). Spesielt ved S aureus­sepsis/­bakteriemi er endokarditt en viktig differensialdiagnose,da så mange som 25% av pasientene med S aureus­bakteriemi og kliniske tegn til infeksjon kan få påvist endokarditt (9).Vårt kasus viser at man ved S aureus­sepsis, også hvor man tror infeksjonsfokus er kjent, bør ha en lav terskel forekkokardiografi, fortrinnsvis transøsofageal, da sensitiviteten for å påvise endokardittforandringer er vesentlighøyere ved transøsofageal ekkokardiografi (9). Vi har derfor innført rutinemessig ekkokardiografi (inklusivetransøsofageal) hos alle pasienter med oppvekst av S aureus i blodkulturer og kliniske tegn til infeksjon.

    Det postoperative forløpet var initialt ukomplisert, men ekkokardiografi 11 dager etter operasjonen viste moderatmengde perikardvæske, men ingen tegn til tamponade. At hun noen dager senere hadde noe kvalme og brekninger, ble tolketsom «omgangssyke», da det var stor forekomst av dette på den tiden. Om dette var riktig eller om det var symptomer påbegynnende tamponade er noe usikkert, men da hun fikk akutt tamponade, hadde hun også brekninger og etter hvertmagesmerter. Det er derfor sannsynlig at denne pasienten hadde noe uvanlige symptomer på begynnende tamponade alleredefør den akutte, dramatiske tamponeringen. I dette tilfellet var det kliniske symptomer som ved akutt abdomen.

    Gastrointestinale komplikasjoner etter åpen hjertekirurgi er sjeldne, men alvorlige tilstander. Få trenger kirurgiskbehandling for dette. I de fleste tilfellene dreier det seg om gastrointestinal blødning på grunn av gastritt oggastroduodenalt ulcus eller galleeller pancreaslidelser (10-12). Hos denne pasienten var det et dramatisk bilde avakutt abdomen. Ut fra kliniske funn og objektive parametere ville man i første omgang tenke på intestinal infarsering(10). Stressulcus eller gastritt eller pankreatitt (normal amylase) var mindre sannsynlig. Mekanismen bak intestinalinfarsering hos pasienter etter hjertekirurgi er uklar, men man antar at lav blodgjennomstrømning fører tiloveraktivering av sympatikus, noe som resulterer i vasospasme av intestinale kar (10, 13). Eldre pasienter synes å værepredisponert for denne type komplikasjoner (10).

    Vår pasient var i sjokk, og i tillegg til svært lavt hjerteminuttvolum hadde hun høyt venetrykk pga. sværtrikuspidalinsuffisiens og tamponade. Dette er en hemodynamisk situasjon som kan forklare symptomene, som sannsynligvisvar resultatet av en intestinal iskemi. Vi har ikke kunnet finne noen liknende beskrivelse av symptomer vedperikardtamponade der denne debuterer som akutt abdomen. Det skal bemerkes at hun i dagene forut, hvor hun haddesymptomer som ble tolket som «omgangssyke», ikke var spesielt takykard eller hypotensiv.

    Kasuistikken illustrerer nytten av ekkokardiografi ved akutte, hemodynamisk uklare tilstander. I alle tilfeller børman være rask til å gjøre ekkokardiografi ved forandringer i tilstanden hos pasienter med kjent hjertelidelse og etterhjerteoperasjoner. Umiddelbart etter perikardtappingen bedret pasientens tilstand seg dramatisk, med full tilbakegangav symptomene på akutt abdomen.

    Det er flere grunner til at en pasient kan utvikle perikardeffusjon (14). Etter et hjertekirurgisk inngrep vil man iførste rekke tenke postkardiotomisyndrom, blødning eller kylothorax. Tidsforløpet i dette tilfellet taler mest forpostkardiotomisyndrom (15), men man kan heller ikke se bort fra medikamentbivirkning av penicillin i form avperikarditt (14). Kylothorax og blødning kunne man på basis av perikardvæskens beskaffenhet utelukke.

    Det endelige resultatet for pasienten ville antakelig vært det samme om man hadde stilt endokardittdiagnosentidligere, antakelig var klaffedestruksjonen allerede ved innleggelsen svært uttalt (ingen bilyd). Likevel er detutilfredsstillende med en så forsinket diagnose, og man ville helt sikkert ha forkortet hele sykdomsforløpet vedtidligere diagnose og dermed tidligere operativ behandling.

    Da pasienten et par uker postoperativt utviklet et bilde av akutt abdomen, var det av avgjørende betydning at mantenkte på muligheten av perikardtamponade. En laparotomi ville etter alt å dømme vært fatal.

    Torbjørn Graven

    Jeg takker følgende personer for gjennomlesning, innspill og korrekturer: Regina Kibsgaard,Lungeseksjonen; Bjørnar Klykken, Kardiologisk seksjon; Per Solberg, Gynekologisk avdeling; Rolf Larsen, Akuttmedisinskavdeling, alle ved Innherred sykehus, og Asbjørn Karevold, Hjerte­ klinikken St. Elisabeth, Trondheim.

    Kunnskapsprøve på
    http://dnlfquiz.tangen.no

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media