Peroral behandling av erektil dysfunksjon

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    I USA har to begivenheter med tilknytning til mannens underliv fått enorm mediedekning de siste måneder: PresidentBill Clintons påstått mangfoldige kvinnekontakter og lanseringen av sildenafil (Viagra), et nytt peroralt medikamenttil behandling av erektil dysfunksjon. Intet under at folkeligheten har kombinert de to med slagordet "Take the pilland be like Bill".

    Norske miljøer har deltatt i utprøvningen av sildenafil de siste årene. Medikamentet er også søkt registrert iNorge, men Statens legemiddelkontroll vil neppe akselerere behandlingen av søknaden på grunn av medieoppstyret.

    Ereksjon er i prinsippet et vaskulært fenomen under meget streng kontroll av det autonome nervesystemet (1).Stivheten i penis besørges av blod under trykk i de to dorsalt beliggende corpora cavernosa. Blodtilførselen skjer viabekkenarterier til den dype penile arterie som avgir arteriae cavernosae. Disse arteriene åpner seg, via arteriaehelicinae, direkte i de kavernøse sinusoider. Disse samler seg igjen til kavernøse venyler, som til slutt penetrererden kraftige, omsluttende tunica albuginea som fraførende vener.

    Veggene i sinusoidene består i det vesentlige av glatte muskelceller, og sinusoidene begrenses mot blodstrømmen avendotel. Corpora cavernosa er rikelig innervert av sympatiske nerver fra nedre torakalnivå og parasympatiske nerver fraS2- til S4-segmentene. I slapp tilstand er penis i stor grad kontrollert av sympatikus med kontraherte tilførendearterier og kontraherte glatte muskler i sinusoidene. Dette gir fri blodstrøm gjennom sinusoidene til de drenerendevener. Ved ereksjon dilateres de tilførende arterier. Veggene i sinusoidene relakseres, de relakserte vegger presses utmot tunica albuginea og de fraførende vener komprimeres. Blodfylde og blodtrykk holder corpora stiv, og lite blodslipper ut på grunn av veneokklusjonsmekanismen.

    Ereksjonssvikt kan ha flere årsaker:

    • Anatomiske "feil". Dette kan være alt fra medfødte misdannelser eller medfødte krumningsfeil i erigert tilstand (2)til ervervede krumningsfeil (Peyronies sykdom) eller skader på corpora (traumer, stråleskader eller betennelser).
    • Vaskulære årsaker. Det vanligste her er nedsatt arteriell blodtilførsel, som ved arteriosklerose. Sviktendeveneokklusiv mekanisme (fibrose i corpora?) og arteriovenøse shunter er også muligheter.
    • Neurogene årsaker. Perifere nerveskader eller sykdommer (diabetes, alkoholisme eller andre polyneuropatier) førertil en progredierende ereksjonssvikt. Sentrale forstyrrelser i nervesystemet (multippel sklerose, ryggmargsskader,parkinsonisme, slag) fører til problemer med å få ereksjon under erotisk stimulering. Hvis man har ereksjon, er den forkortvarig.
    • Psykogene årsaker. Prinsipielt er dette en neurogen årsak. Pasienten har for stor sympatikustonus til atrelaksasjonen av de glatte musklene i corpora kan finne sted. Prestasjonsangst, helst hos unge menn, er det klassiskeeksempel. Angst av annen type, depresjoner og alle typer smertetilstander er andre eksempler. Sviktende libido ogsamlivsproblemer hører også hjemme her.
    • Hormonelle forstyrrelser. Meget få erektile dysfunksjoner er forårsaket av hormonforstyrrelser. Mest typisk erprolaktinemi, som effektivt ødelegger ereksjonen. Anabole steroider øker libido, men kan svekke den erektile evne.Testosteron spiller liten rolle for ereksjonen.
    • Iatrogene årsaker. En lang rekke medikamenter forstyrrer ereksjonen, blant dem noen av de mest brukte:neuroleptika, antidepressiver og betablokkere. De fleste virker via neurogene mekanismer, neuroleptika også fordi dekan gi prolaktinemi.

    Store prevalensundersøkelser har gitt forbausende høye tall for forekomsten av ereksjonsforstyrrelser. 10% avbefolkningen ser ut til å ha en alvorlig svekket til opphevet funksjon (3), opptil 50% har noen grad av forstyrrelse.Anatomiske og hormonelle årsaker er sjeldne. Neurogene årsaker dominerer i de yngre aldersgruppene, vaskulære i deeldre. Eksakt diagnostikk har vært mangelvare i de fleste publiserte oversikter, tendensen er at psykogene årsakerstadig blir lavere estimert (10-20%). Likevel vil organiske årsaker alltid ha en psykogen overbygnning, og flereårsaker er ofte regelen.

    Lenge var personer med erektil dysfunksjon henvist til psykiaterens sofa, uten at gunstige behandlingsmessigeresultater er kommet derfra. Fysiske remedier av typen vakuumpumper, penisringer og støttekondomer er forsøkt i stortantall, med dårlig virkning. Norske menn har ikke akseptert denne type behandling i vesentlig grad.

    Kirurgisk intervensjon har fortsatt en plass der hvor vaskulære problemer er vesentlig årsak. Dels er det snakk omarteriekirurgi, dels om lukking av venøse fistler, men mest handler det om innsetting av penisproteser (4). I de siste15 år har man i økende grad fått innsyn i ereksjonsfysiologien og dermed også mulighetene for å manipulere denne vedhjelp av medikamenter (5). Hittil har de perorale farmaka vært lite virksomme. Sympatisk virkende alfaagonister(yohimbin) og dopaminagonister (dopa, apomorfin, bromokriptin) har effekt i beskjeden grad, men med til dels betydeligebivirkninger.

    Selvinjeksjon av stoffer som gir relaksasjon av glatte muskler i corpora cavernosa er i dag det mest effektivebehandlingsalternativ i Norge. De fleste av disse stoffene gir inhibisjon av den alfaadrenergt medierte kontraksjon avde samme muskler. De lettest tilgjengelige stoffer er prostaglandin E1 og papaverin, den siste oftest i kombinasjon medfentolamin. Neuropeptider kan gi tilsvarende effekt. Ved ikke-vaskulær årsak til ereksjonssvikten gir disse metodenegodt resultat i 70-80% av tilfellene. Problemene ligger i selve metoden (injeksjon) samt tilbøyelighet til priapisme,smerter og fibrose i penis.

    Intraurethral applikasjon av prostaglandin E1 har også gitt godt resultat i 40% av forsøkene (5). Midlet erforeløpig ikke registrert i Norge. Det har lenge vært kjent fra blokkeringsforsøk at nervesystemets kontroll avereksjonen har vært mediert gjennom nerver som verken er adrenerge eller kolinerge. Transmittersubstansen i dettenonadrenerge nonkolinerge (NANC) systemet er nå temmelig sikkert identifisert til å være nitrogenoksid (NO). Dennegassen frigjøres både fra nerveender og sinusoidenes endotel (6). Nitrogenoksidet starter en kaskade av reaksjoner, somender med redusert intracellulært kalsium og relaksasjon av de glatte muskelcellene i corpora. Denne kaskaden er ikkefullstendig kjent, men en viktig "second messenger" er syklisk guanosinmonofosfat (cGMP). Andre fosfater deltar iliknende kaskader (ATP til cAMP med liknende relakserende effekt). Mengden cGMP reguleres av en fosfodiesterase somkonverterer cGMP til det inaktive GMP. Det nye vidundermiddel mot ereksjonssvikt, sildenafil, er en hemmer avfosfodiesterasen, med økt konsentrasjon av cGMP til følge. Fosfodiesteraser er utbredt i hele organismen og involvert ireguleringen av kontraktiliteten av glatt muskulatur. For øyeblikket er sju forskjellige genfamilier med nærmere 50esteraser beskrevet i forskjellige dyrearter. Hos menneske er fosfodiesterase 1 (PDE1) vesentlig lokalisert i hjerte ogblodkar, PDE2 i corpus cavernosum, PDE3 i corpus cavernosum, PDE4 i skjelettmuskler, PDE5 i corpus cavernosum og PDE6 iretina.

    Sildenafil er en meget potent hemmer av PDE5. Den har ti ganger større effekt på PDE5 enn på PDE6 og hundre gangerstørre effekt på PDE5 enn på PDE1. På de andre fosfodiesterasene er effekten i fysiologiske konsentrasjoner knaptmålbar (7).

    Sildenafil gir i seg selv ingen ereksjon, vellykket bruk forutsetter et fungerende lokalt system som reagerer påerotisk stimulering. Nitrogenoksid må først frigjøres og cGMP dannes før sildenafil har noen effekt. Ereksjonen blir pådenne måte mer naturlig. Effekten av sildenafil er størst ca. en time etter inntak, men effekten kan spores i opptilett døgn.

    Det er gjort omfattende forsøk med sildenafil på uselekterte pasienter med erektil dysfunksjon, på pasienter meddiabetes, multippel sklerose og ryggmargsskader. Mange av seriene er gjort dobbeltblindt. I uselekterte forsøk harsvikten hos "et overveiende antall" organiske årsaker. I de blandede gruppene er resultatene god effekt av sildenafilhos 60-70%, mot en effekt på 20-25% av placebo (8). Diabetikere har en noe lavere rate med godt resultat (52%), 10% avplacebo. Ryggmargsskadede har de gunstigste resultatene, med 80% vellykket behandling med sildenafil og 10% medplacebo. Undertegnedes erfaring med ryggmargsskadede viser at det er meget vanskelig å kalle forsøkene dobbeltblinde.Nesten alle merket omgående forskjellen mellom aktivt stoff og placebo.

    Behandlingen forutsetter altså nok blodtilførsel til penis og fungerende nerveterminaler. Dette siste illustreres avsvakere effekt hos diabetikere (perifer nervesvikt) enn hos ryggmargsskadede (velfungerende perifere nerver med mulighypersensitivitet).

    Indikasjonsområdet for sildenafil synes foreløpig å være neurogene ereksjonsforstyrrelser, eventuelt lette vaskulæreog psykogene. Forsøk hos kvinner med neurogene lubrikasjonsforstyrrelser pågår også.

    På bakgrunn av utbredelsen av fosfodiesteraser i nesten alle organer er den rapporterte bivirkningsfrekvensen lav(8). Den vasodilaterende effekten er hyppigst beskreveti form av migreneliknende hodepiner og flushing (10%). Enkeltepasienter avstår fra videre behandling, spesielt på grunn av hodepinen. Nesetetthet er også en bivirkning i dennegruppe. Dyspepsi og myalgier er rapportert hos opptil 5%. En spesiell virkning er effekten på fargesynet. Pasienteneberetter om en dreining av fargoppfatningen i retning av blåtoner. Antakelig skyldes dette effekt på retinas PDE6. Allebivirkninger har vært reversible. Fargesynsforandringene skjer nesten utelukkende ved doser på 100 mg eller mer.Det ser også ut til at best effekt på ereksjonen finnes ved bruk av en slik dose.

    Synergistiske effekter med andre medikamenter er lite kjent, men må forventes. Medikamenter som avgir nitrater(nitroglyserin) må foreløpig antas å være kontraindisert sammen med sildenafil. Den mulige kardilaterende effekten avsildenafil hos pasienter med hjerte- og karsykdommer kan tenkes å være uheldig. Kraftig fysisk aktivitet (samleie) hoshjertepasienter kombinert med mulig inntak av større doser enn foreskrevet (et ønske om å øke effekten) kan tenkes åligge bak rapportene om dødsfall etter bruk av sildenafil.

    Sildenafil er intet afrodisiakum. Stoffet fungerer som en forsterkning av normal seksuell stimulering og forutsetterogså en sådan for å virke. Skal det da brukes av personer uten egentlig erektil dysfunksjon, men med ønske omkraftigere eller lengervarende prestasjoner? Vi kan se for oss seksuelle subkulturer der man vil ønske å utnytte dettenye stoffet til medikamentell eksperimentering med sitt seksualliv. Ved innbrudd hos utprøvere er bare sildenafilstjålet. Dette, sammen med stive svartebørspriser på gaten allerede, antyder at de nye vidundermidlene motereksjonssvikt ikke bare vil løse problemer.

    Ragnar Stien

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media