Kvalitetssikring av ryggkirurgi

Magnæs B Om forfatteren
Artikkel

Lumbago/isjias forårsaket av prolaps, forkalkninger og spinal stenose er en av de største og dyreste sykdomsgruppene i samfunnet. Gjennomsnittsalderen ved prolapsoperasjoner er ca. 40 år, og ved operasjoner for forkalkning/stenose ca. 65 år.

Operasjon av prolaps som øyeblikkelig hjelp er indisert ved kompresjon av cauda equina med motorisk og sensorisk utfall i blære, rectum og vagina samt betydelige lammelser i foten og ved skade som gir morfintrengende smerter. Det er stor enighet om disse absolutte operasjonsindikasjonene.

Ved elektiv prolapskirurgi er operasjonsindikasjonene relative. Både pasientseleksjon, operasjonstidspunkt, operasjonsfrekvens og operasjonstype viser betydelig geografisk variasjon (1, 2), og det er behov for forbedring og standardisering på flere områder (3-5).

Valen & Rolfsen har i sin artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (6) ved hjelp av overlevingsanalyse undersøkt kvaliteten av ryggkirurgi hos 350 pasienter som ble førstegangsoperert for nukleusprolaps i perioden 1981-95 ved Fylkessjukehuset i Haugesund. Oppfølgingen var 2-16 år, og kvaliteten er bedømt etter både objektive og subjektive kriterier. 76% var tilfredse med resultatet, mens 7% angret på operasjonen.

Forfatterne fant at kvinner hadde bedre resultat enn menn og at psykososiale problemer var en sterkt negativ prediktor. Bildediagnostiske funn, operasjonstidspunkt etter sykdomsdebut og alder hadde ingen betydning for resultatet. Et godt resultat tidlig etter operasjonen var en god prediktor foret godt langtidsresultat. Komplikasjonene var lette og hadde ingen innvirkning på sluttresultatet.

Arbeidet viser at det er liten risiko forbundet med prolapsoperasjonene. Total symptomfrihet kan man imidlertid ikke love pasientene, idet 59% hadde restplager i form av moderat lumbago/isjias, og det var 12% reoperasjoner. Dette forteller oss at kirurgisk behandling kun er egnet for de betydelige plager, og at lette og moderate plager bør behandles konservativt. Fordi prolaps er en sykdom med betydelig selvhelbredelse, bør man også ved mer alvorlige plager være avventende med kirurgi i 6-12 uker hvis det er en rimelig fremgang (7). For pasienter med relativ indikasjon for kirurgisk behandling falt operasjon gunstigst ut etter fire år, men etter ti år var resultatene like (8).

På den annen side må man heller ikke utsette en operasjon unødig lenge, fordi pasientens mulighet til å komme tilbake til arbeid synker fra ca. 75% til ca. 25% når sykmeldingstiden øker fra tre måneder til 12 måneder (9, 10). Det vil si at når operasjon er bestemt, bør det være kapasitet til å operere pasientene raskt.

Tilstrekkelig operativ kapasitet er også nødvendig for å opprettholde en korrekt pasientseleksjon. Når det er kapasitetssvikt, vil nok mange se det som meningsløst å sette pasientene på en lang og passiviserende venteliste, og derfor kjøre linjen med konservativ behandling videre - kanskje litt for langt.

Ca. 1% av befolkningen får prolaps per år, det vil si 44000 nye prolapser per år i Norge. Frekvensen av prolapsoperasjoner varierer imidlertid meget sterkt mellom de forskjellige land og også innen det enkelte land. I USA hvor det private markedet dominerer, utføres det 1 600 prolapsoperasjoner per million innbyggere per år, mot ca. 600 i Norge. I Sverige, som tilhører toppen innen ryggforskningen i verden, er tallet på operasjoner i det offisielle helsevesenet i størrelsesorden 300-500 per million per år. Tallene fra Haugesund ligger i underkant av de svenske tallene, og sammen med resultatene indikerer dette at det er gjort en nøktern og forskningsbasert pasientutvelgelse til kirurgisk behandling.

I tillegg til operasjoner ved primær- og residivprolaps som omtalt av Valen & Rolfsen (6), omfatter ryggkirurgien også dekompressiv kirurgi ved forkalkninger/stenose (11) og avstivningsoperasjoner som er spesielt problematisk med hensyn til både indikasjon og teknikk hos pasienter uten glidning eller feilstilling mellom virvlene (uten spondylolistese) (3, 12).

Det store antall ryggpasienter som lider, som er sykmeldte og som uføretrygdes hvert år, viser at det er behov for en økt innsats for ryggpasientene. Men det er meget usikkert på hvilket område kreftene bør settes inn. Til tross for en nær tredobling av antall operasjoner, både enkle operasjoner og fiksasjonsoperasjoner i perioden 1980-95 i vestlige land (9), er antall sykmeldinger og innvilgninger av uføretrygd på grunn av rygglidelser i samme periode, også blitt tredoblet. Et hovedproblem synes å være at isjiaser en uberegnelig nervesmerte som kan være vanskelig å helbrede selv om årsaken fjernes.

Det er derfor lite realistisk å håpe på lettkjøpte fremskritt, som at ryggproblemet skal kunne løses bare ved å øke antallet ryggoperasjoner. Den beste og enkleste type operasjon utført hos rett pasient til rett tid er sannsynligvis det vi bør streve etter på den operative siden. Men problemet kan ikke løses fra kirurgisiden alene. For bedre service og kvalitet både på kortere og lengre sikt er det derfor ønskelig at de ulike grener innen medisin, fysioterapi og kiropraktikk organiseres for tverrfaglig pasientbehandling og forskning på sentral- og regionsykehusnivå. Ryggbehandlingen bør også få et nasjonalt senter for forskning og forskningsveiledning, og for vurdering og behandling av pasientene med de mest kompliserte lidelsene.

Bjørn Magnæs

Anbefalte artikler