Behandling av aortaaneurismer med endovaskulære stentgraft

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Den teknologiske utvikling innen intervensjonsradiologi har medført store endringer i behandlingen av hjerte- ogkarsykdommer. Ved okklusiv sykdom i koronarkar og perifere kar behandles nå bortimot halvparten av pasientene medballongdilatasjon og ev. stent. De siste fem år har også et økende antall pasienter med aneurismer fått behandling medstent dekket med en karprotese (stentgraft). Regionsykehuset i Trondheim er blant de ledende i Skandinavia når detgjelder endovaskulær behandling av abdominale aortaaneurismer, og det er ikke overraskende at den første rapporten fraNorge om stentgraftbehandling av torakale aneurismer kommer fra dette sykehuset (1).

    I Norge er det nå over 100 pasienter som har fått endovaskulær behandling for abdominale aneurismer, og behandlingentilbys ved alle våre universitetssykehus. Observasjonstiden er kort, og langtidsresultatet ennå ukjent. Ett avproblemene med metoden er at en del pasienter (5-50%) får lekkasje av blod på utsiden av stentgraftet og ut ianeurismesekken (endoleak). Dette kan være til stede primært, fordi man ikke oppnår fullstendig tetning, eller oppståsenere i det postoperative forløp fordi stentgraftet glir, eller kanskje fordi aorta fortsetter å dilatere. En sliklekkasje kan i verste fall bety fortsatt rupturrisiko, og aneurismeruptur har vært beskrevet i slike situasjoner (2).Ofte kan lekkasjen behandles med nye intervensjonsradiologiske prosedyrer, men noen ganger er kirurgisk behandling denbeste løsning. Pasienter med stentgraft i aorta må ha langvarig oppfølging med CT-undersøkelser 1-2 ganger i året, somforuten å være belastende for pasienten også er kostnadskrevende. Sammen med høy pris på selve stentgraftet, gjør detteat metoden neppe er billigere enn konvensjonell kirurgisk behandling, selv med kortere liggetid både iintensivavdelingen og totalt i sykehuset. Selv om man antar at peri- og postoperativ letalitet ved endovaskulærbehandling er lavere enn ved konvensjonell operasjon, er dette ikke dokumentert. Ved moderne kirurgisk behandling avabdominale aortaaneurismer er letaliteten ved elektiv kirurgi angitt til 0,9-5% (3). Det vil bli vanskelig ådokumentere lavere letalitet.

    Dette stiller seg annerledes med torakale aneurismer. Her er morbiditet og letalitet ved kirurgisk behandling høyereenn ved abdominale aneurismer (4). Særlig er ryggmargsiskemi og paraplegi en fryktet komplikasjon. Letaliteten i ulikematerialer er 5-20% ved elektiv operasjon (4). I tillegg er prognosen ved ubehandlet aneurisme alvorligere for torakaleenn for abdominale aneurismer, og letaliteten ved ruptur høyere. Potensielt er det her mer å hente når det gjelderreduksjon av morbiditet og letalitet dersom stentgraftmetoden innfrir forventningene.

    Det ledende senter i verden for stentgraftbehandling av torakale aneurismer er Stanford University School ofMedicine i California (4). De rapporterte i november 1997 (foredrag og abstrakt ved 24th Annual symposium of currentcritical problems in vascular and endovascular surgery, Montefiore Medical Center, New York) 120 behandlede pasientermed 8% letalitet, 3% paraplegi, og 3% slag. Dette er gode resultater, men forfatterne understreker at nøye seleksjon avpasientene er avgjørende. I Trondheim har man, som ved Stanford, brukt stentgraft hvor man selv syr en karprotese fasti en metallstent, og skyver dette inn gjennom en innføringshylse. Det kommer nå på markedet ferdiglagede stentgraft somligger pakket i egne innføringshylser, på samme måte som for abdominale aneurismer.

    Stentgraftbehandling av torakale aneurismer er introdusert i de fleste europeiske land. Behandlingen utføres isykehus hvor man har stor intervensjonsradiologisk erfaring, inkludert erfaring med stentgraftbehandling av abdominaleaneurismer. For å ta hånd om mulige komplikasjoner, må man også ha kirurgisk og anestesiologisk ekspertise, inkludertmulighet for ekstrakorporeal sirkulasjon (4). Hvorvidt lekkasje på utsiden av stentgraftet (endoleak) kommer til årepresentere et tilsvarende problem ved stentgraft i thorax som i lumbalaorta, er for tidlig å si. Det er også uavklarti hvilken grad man kan tillate seg å dekke interkostalarterie-avganger med stentgraftet uten å risikere neurologiskesekveler.

    Endovaskulær behandling av aneurismer er en metode som er i rask utvikling. Deter derfor vanskelig å gjennomførerandomiserte studier for å dokumentere langtidsresultater. I denne situasjonen har vi som leger et ansvar for å styreutviklingen. Vi er avhengige av et godt samarbeid med industrien, men skal ikke styres av industrien. Vi må gi nøkterninformasjon til pasienter som kan ha urealistiske forventninger til nye metoder, ofte basert på ukritiskepresseoppslag.

    For at erfaringer, resultater og problemer raskt skal kunne deles med kolleger, er det opprettet et sentralteuropeisk register for endovaskulær behandling av aortaaneurismer (Eurostar). Åpenhet mellom kolleger om egneerfaringer er viktig, og også her har Regionsykehuset i Trondheim gått foran. De har vist at et nært samarbeid mellomkirurger og intervensjonsradiologer har gitt gode resultater, og de har helt fra starten delt sine erfaringer, bl.a.ved å besøke andre som har ønsket å innføre metoden.

    Potensielt kan endovaskulær teknikk bedre resultatene ved behandling av aortaaneurismer, og det er spennende å følgeden videre utvikling av metoden.

    Kirsten Krohg-Sørensen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media