Type 2-diabetes er definert som diabetes hvor insulin ikke kreves for å overleve, i motsetning til type 1-diabetes,der pasienten er avhengig av tilførsel av insulin. I Norge har ca. 100000 personer type 2-diabetes (1).
Sykdommen ble tidligere oppfattet som "mild" og litt "uvesentlig". Dette er galt. Hjerte- og karsykdom er 3-6 gangerhyppigere hos pasienter med type 2-diabetes enn hos normalbefolkningen (1) og 30% av dem som fot- eller leggamputereshar type 2-diabetes (2). Sykdommen kan føre til diabetisk nefropati, en av de viktigste årsakene tildialyse/transplantasjon i mange europeiske land, og kommer trolig til å bli det også i Norge (3). Risikoen for åutvikle type 2-diabetes i løpet av livet er anslått til 40% hvis en av foreldrene har sykdommen og 70% hvis begge errammet (4).
Det har likevel vært meget vanskelig å finne genetiske årsaker til sykdommen (5). Det er sannsynlig at den vanligeformen for type 2-diabetes ikke skyldes monogen arv, men virkningen av genvariasjoner i multiple gener (6). Selv etterundersøkelser av en rekke kandidatgener har man ikke identifisert noen som ser ut til å være av avgjørende betydningfor den vanligste formen for type 2-diabetes. Koblingsstudier har identifisert et område på kromosom nr. 2 og etannet område på kromosom nr. 12 som ser ut til å være assosiert til forekomst av type 2-diabetes, men ingenaktuelle gener er foreløpig identifisert i disse områdene (7, 8). Vi har i mange år visst at sykdommen kan gi kliniskulikt inntrykk. Åpenbart er de fleste med sykdommen overvektige, men dette gjelder langt fra alle. Det er klart at deter to faktorer som virker sammen og kan gi type 2-diabetes, nemlig nedsatt følsomhet for insulin (insulinresistens) ognedsatt evne til å lage insulin (nedsatt insulinproduksjon). Som oftest er begge faktorene til stede.
Forenklet kan man si at jo mer overvektig en person er, desto mer insulinresistens er det. Diabetes utvikles hvisman ikke klarer å kompensere med økt insulinsekresjon. Hos tynne personer med type 2-diabetes er det primært nedsattinsulinsekresjon. Dette kan illustreres ved MODY (maturity-onset diabetes of the young), ikke-insulinkrevende diabeteshos barn og unge, omtalt i dette nummer av Tidsskriftet (9).
Pasientene har en autosomal dominant sykdom som oftest debuterer før 25 års alder. Det er beskrevet 4-5 forskjelligevarianter av sykdommen. Alle karakteriseres av varierende nedsatt insulinsekresjon, men normal til øktinsulinfølsomhet. Funn i løpet av de siste par år har lært oss en del om den normale insulinsekresjon. Man visstetidligere ikke at flere av de proteinene det er påvist mutanter i (hepatisk nukleær faktor 1 og 4), hadde noen rolle iinsulinsekresjonen. Selv om ikke-insulinkrevende diabetes hos barn og unge er sjeldent i de fleste befolkninger(opptrer hos ca. 2-3% av dem som har type 2-diabetes), er det viktig å identifisere de rammede for å kunne gi dem godbehandling.
En stor gruppe av tynne pasienter med antatt type 2-diabetes har i virkeligheten en langsomt debuterende type1-diabetes (LADA, latent autoimmune diabetes of the adult). Disse kjennetegnes ved at de ofte har andre autoimmunesykdommer, f.eks. thyreoideasykdom. De har ofte sirkulerende antistoffer mot langerhanske øyer (GAD-antistoffer) og børinsulinbehandles tidlig. Det er sannsynligvis like mange slike pasienter i Norge som pasienter med klassisk type1-diabetes.
Den største gruppen av pasienter med type 2-diabetes er likevel de overvektige. Særlig mennesker med abdominaladipositas har ofte en samling av kardiovaskulære risikofaktorer (hypertensjon, lipidforstyrrelser, insulinresistens),dette kalles metabolsk syndrom. Vi kjenner ennå ikke den genetiske bakgrunn for metabolsk syndrom, men det ersannsynlig at det foreligger polygen arv, dvs. det er ulike arvelige faktorer som virker sammen (10).
Det er også et nært samspill mellom arvelige faktorer og omgivelsesmessige faktorer (særlig kosthold og mosjon), ogdette gjør det vanskelig å plukke ut de arvemessige faktorer, på tross av betydelig forskningsmessig innsats.
Det er sannsynlig at type 2-diabetes omfatter enda flere separate sykdommer enn de fem-seks som er nevntovenfor.
Vår nye kunnskap har allerede ført til diskusjon om definisjon og klassifikasjon av type 2-diabetes. I USA og i WHO,med et sterkt europeisk innslag, har det vært to ulike grupper i arbeid. Amerikanerne har allerede fremlagt sittforslag (11), mens WHOs kriterier ennå ikke er klare. Begge klassifikasjoner legger opp til forsøk på etiologiskundergruppering av type 2-diabetes. Dette blir trolig problematisk i praktisk klinisk arbeid.
Vi må nok ty til flere laboratorietester (C-peptid, GAD-antistoffer), men like fullt vil vi hos en del pasienterfremdeles være i tvil om subklassifikasjonen av diabetes.
Spiller det noen rolle? Ja, i fremtiden blir det viktig å definere undergrupper av type 2-diabetes, idet arvelighet,klinisk forløp og behandling vil variere. I dag vil vi i stor grad velge behandlingsform etter blodglukosenivå ogkroppsvekt. Det er klart at type 2-diabetes er en progredierende sykdom (12) og at insulinbehandling blir aktuelt hosmajoriteten av pasienter med over 6-8 års kjent diabetesvarighet. Slik behandling kan redusere risikoen formikrovaskulære komplikasjoner (13, 14).
Kristian F. Hanssen
Kåre I. Birkeland
Per Thorsby