Behandling av akutt hjerteinfarkt - trombolyse eller akutt PTCA?

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Behandlingen av akutt hjerteinfarkt har gjennomgått store endringer de siste 30 år - fra hovedvekt påsmertelindring, oksygentilførsel og overvåking med henblikk på hjertearytmier til dagens terapi, som særlig tilstreberraskest mulig åpning av den okkluderte koronararterien. Dette skjer enten ved intravenøs trombolytisk behandling ellerved akutt PTCA (perkutan transluminal koronar angioplastikk). Den første metoden kan benyttes ved alle sykehus, densiste kun ved noen få regionsykehus. I begge tilfeller er hurtig diagnostikk og raskt behandlingsvalg heltessensielt.

    Indikasjonene for trombolytisk behandling er veletablerte (1), men en undersøkelse fra Harstad sykehus omtalt idette nummer av Tidsskriftet viste at i 1995 fikk kun 41av 170 pasienter trombolytisk behandling (24%), mens det iettertid viste seg at ytterligere 25 (15%) burde ha fått det (2). Tidligere norske undersøkelser har antydet at nær 50%av infarktpasientene oppfyller internasjonale kriterier for trombolyse (3). Det tok også lang tid (ca. 140 min igjennomsnitt) fra innkomst i sykehuset til igangsetting av trombolyse (2). Behandlingsgevinsten er tidsavhengig. Ensammenstilling av de ni største studier av trombolytisk behandling viser at for pasienter med ST-elevasjon ellervenstre grenblokk i EKG, er det sannsynlig at korrekt trombolytisk behandling vil redusere mortaliteten med 30 per 1000behandlinger gitt 0-6 timer etter symptomdebut, og noe mindre, 20 per 1000, hvis det er gått 6-12 timer (4).Undersøkelsen førte til bedre interne rutiner, bl.a. med en kategoriinndeling av infarktpasienter og umiddelbarigangsetting av trombolytisk behandling når diagnosen var klar og det ikke forelå kontraindikasjoner. Hvordantidsforsinkelsen fra smertedebut til sykehusinnleggelse skal reduseres, vil ikke bli diskutert her.

    Øyeblikkelig koronar angiografi med derpå følgende PTCA ved akutt infarkt omtales også i dette nummer avTidsskriftet, av Mangschau og medarbeidere (5) fra Ullevål sykehus. Et eget spesialistteam ble varslet umiddelbart avvakthavende lege i akuttmottak når aktuell pasient ble innlagt på dagtid. Pasienter som var under 75 år, hadde akuttetransmurale infarkter og sykehistorie på under seks timer ble vurdert fortløpende. Utvelgelseskriterier og deøyeblikkelige tiltak er beskrevet i detalj (5). Blant de første 20 pasienter som ble blokket ble det pga.intimadisseksjon eller suboptimalt resultat funnet indikasjon for implantasjon av stent hos 12.

    Resultatene er oppsiktsvekkende: Alle pasienter ble umiddelbart smertefri, ingen døde eller fikk reinfarkt ellertrengte sykehusinnleggelse de påfølgende tre måneder. Perfusjonsdefekter i myokard forsvant helt eller delvis hos sekspasienter (med under fire timers sykehistorie), mens det hos to pasienter med over fem timers sykehistorie varpersisterende defekter. Forfatternes hovedkonklusjon er at akutt angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt er et godt ogtrygt alternativ til trombolyse og sikrer reperfusjon hos over 95% av pasientene.

    Er akutt PTCA bedre enn fibrinolyse? Rent teoretisk burde man forvente det, da vellykket PTCA også helt eller delvisfjerner forsnevring i selve koronararterien, mens fibrinolysebehandling kun virker på selve tromben. Noen fårandomiserte studier har vist lavere insidens av død og reinfarkt ved PTCA enn ved trombolyse, men databasen erforeløpig liten (1, 6, 7). Tiden fra infarktdebut til reperfusjon er helt avgjørende. Kan man oppnå reperfusjon av denokkluderte infarktrelaterte arterien i løpet av 4-6 timer etter infarktdebut, er det vist at myokardnekrose kan unngåshelt eller delvis.

    Hvis akutt PTCA-behandling ved myokardinfarkt skal bli rutinemetode i Norge, må det foretas en meget storopprustning av transportsystemene og av angiografilaboratorier over hele landet. En eventuell vaktberedskap vil krevestore personellresurser. Det virker urealistisk at dette kan gjennomføres i den nærmeste fremtid. Det mest påtrengendespørsmål blir hva man skal gjøre i dag ved de sykehus som har PTCA-mulighet og det kommer innaktuelle pasienter hvor tiden fra symptomdebut til infarkt er innenfor de angitte tidsgrenser. Skal man da utsetteannen virksomhet ved laboratoriet og la en slik pasient omgående angiograferes og eventuelt blokkes? I så fall, hvilkepasienter skal man begynne med - de unge, som vanligvis har en god prognose, eller de gamle som tidligere har hattmange infarkter, er i kardiogent sjokk og kanskje bare har én brukbar koronararterie igjen? Det er hevdet at det er densiste kategori som har størst livreddende nytte av PTCA (1). Pasienter som har kontraindikasjon mot trombolyse og forøvrig er egnet for PTCA er vel den mest aktuelle gruppe (1, 8, 9). Primær trombolytisk terapi umiddelbart etterfulgt avPTCA ser ikke ut til å være noen god metode (9).

    Primær PTCA ved akutt infarkt er nok et eksempel på en krevende medisinsk-teknisk landevinning som ser ut til åkunne bedre prognosen for mange pasienter med en alvorlig sykdom. Selv om metoden virker meget lovende og medfører kortliggetid i sykehus - når ekspertteam og laboratorium har vært raskt tilgjengelig (1, 6, 7) - må den utprøves nærmere ogsammenliknes med optimal trombolytisk behandling i randomiserte studier før den kan finne sin plass i den kliniskehverdag (1, 8, 9).

    Per Lund-Johansen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media