Behandling av akutt hjerteinfarkt - trombolyse eller akutt PTCA?

Lund-Johansen P Om forfatteren
Artikkel

Behandlingen av akutt hjerteinfarkt har gjennomgått store endringer de siste 30 år - fra hovedvekt på smertelindring, oksygentilførsel og overvåking med henblikk på hjertearytmier til dagens terapi, som særlig tilstreber raskest mulig åpning av den okkluderte koronararterien. Dette skjer enten ved intravenøs trombolytisk behandling eller ved akutt PTCA (perkutan transluminal koronar angioplastikk). Den første metoden kan benyttes ved alle sykehus, den siste kun ved noen få regionsykehus. I begge tilfeller er hurtig diagnostikk og raskt behandlingsvalg helt essensielt.

Indikasjonene for trombolytisk behandling er veletablerte (1), men en undersøkelse fra Harstad sykehus omtalt i dette nummer av Tidsskriftet viste at i 1995 fikk kun 41av 170 pasienter trombolytisk behandling (24%), mens det i ettertid viste seg at ytterligere 25 (15%) burde ha fått det (2). Tidligere norske undersøkelser har antydet at nær 50% av infarktpasientene oppfyller internasjonale kriterier for trombolyse (3). Det tok også lang tid (ca. 140 min i gjennomsnitt) fra innkomst i sykehuset til igangsetting av trombolyse (2). Behandlingsgevinsten er tidsavhengig. En sammenstilling av de ni største studier av trombolytisk behandling viser at for pasienter med ST-elevasjon eller venstre grenblokk i EKG, er det sannsynlig at korrekt trombolytisk behandling vil redusere mortaliteten med 30 per 1000 behandlinger gitt 0-6 timer etter symptomdebut, og noe mindre, 20 per 1000, hvis det er gått 6-12 timer (4). Undersøkelsen førte til bedre interne rutiner, bl.a. med en kategoriinndeling av infarktpasienter og umiddelbar igangsetting av trombolytisk behandling når diagnosen var klar og det ikke forelå kontraindikasjoner. Hvordan tidsforsinkelsen fra smertedebut til sykehusinnleggelse skal reduseres, vil ikke bli diskutert her.

Øyeblikkelig koronar angiografi med derpå følgende PTCA ved akutt infarkt omtales også i dette nummer av Tidsskriftet, av Mangschau og medarbeidere (5) fra Ullevål sykehus. Et eget spesialistteam ble varslet umiddelbart av vakthavende lege i akuttmottak når aktuell pasient ble innlagt på dagtid. Pasienter som var under 75 år, hadde akutte transmurale infarkter og sykehistorie på under seks timer ble vurdert fortløpende. Utvelgelseskriterier og de øyeblikkelige tiltak er beskrevet i detalj (5). Blant de første 20 pasienter som ble blokket ble det pga. intimadisseksjon eller suboptimalt resultat funnet indikasjon for implantasjon av stent hos 12.

Resultatene er oppsiktsvekkende: Alle pasienter ble umiddelbart smertefri, ingen døde eller fikk reinfarkt eller trengte sykehusinnleggelse de påfølgende tre måneder. Perfusjonsdefekter i myokard forsvant helt eller delvis hos seks pasienter (med under fire timers sykehistorie), mens det hos to pasienter med over fem timers sykehistorie var persisterende defekter. Forfatternes hovedkonklusjon er at akutt angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt er et godt og trygt alternativ til trombolyse og sikrer reperfusjon hos over 95% av pasientene.

Er akutt PTCA bedre enn fibrinolyse? Rent teoretisk burde man forvente det, da vellykket PTCA også helt eller delvis fjerner forsnevring i selve koronararterien, mens fibrinolysebehandling kun virker på selve tromben. Noen få randomiserte studier har vist lavere insidens av død og reinfarkt ved PTCA enn ved trombolyse, men databasen er foreløpig liten (1, 6, 7). Tiden fra infarktdebut til reperfusjon er helt avgjørende. Kan man oppnå reperfusjon av den okkluderte infarktrelaterte arterien i løpet av 4-6 timer etter infarktdebut, er det vist at myokardnekrose kan unngås helt eller delvis.

Hvis akutt PTCA-behandling ved myokardinfarkt skal bli rutinemetode i Norge, må det foretas en meget stor opprustning av transportsystemene og av angiografilaboratorier over hele landet. En eventuell vaktberedskap vil kreve store personellresurser. Det virker urealistisk at dette kan gjennomføres i den nærmeste fremtid. Det mest påtrengende spørsmål blir hva man skal gjøre i dag ved de sykehus som har PTCA-mulighet og det kommer inn aktuelle pasienter hvor tiden fra symptomdebut til infarkt er innenfor de angitte tidsgrenser. Skal man da utsette annen virksomhet ved laboratoriet og la en slik pasient omgående angiograferes og eventuelt blokkes? I så fall, hvilke pasienter skal man begynne med - de unge, som vanligvis har en god prognose, eller de gamle som tidligere har hatt mange infarkter, er i kardiogent sjokk og kanskje bare har én brukbar koronararterie igjen? Det er hevdet at det er den siste kategori som har størst livreddende nytte av PTCA (1). Pasienter som har kontraindikasjon mot trombolyse og for øvrig er egnet for PTCA er vel den mest aktuelle gruppe (1, 8, 9). Primær trombolytisk terapi umiddelbart etterfulgt av PTCA ser ikke ut til å være noen god metode (9).

Primær PTCA ved akutt infarkt er nok et eksempel på en krevende medisinsk-teknisk landevinning som ser ut til å kunne bedre prognosen for mange pasienter med en alvorlig sykdom. Selv om metoden virker meget lovende og medfører kort liggetid i sykehus - når ekspertteam og laboratorium har vært raskt tilgjengelig (1, 6, 7) - må den utprøves nærmere og sammenliknes med optimal trombolytisk behandling i randomiserte studier før den kan finne sin plass i den kliniske hverdag (1, 8, 9).

Per Lund-Johansen

Anbefalte artikler