Infeksiøs endokarditt

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    I dette nummer av Tidsskriftet presenteres to retrospektive studier av pasienter med infeksiøs endokarditt frasjuårsperioden 1988-94. Trygve Husebye og medarbeidere (1) beskriver etiologi, ekkokardiografiske funn, behandling ogklinisk forløp hos 68 pasienter innlagt ved Ullevål sykehus mens Jon Aksnes og medarbeidere (2) analyserer ogkommenterer den kirurgiske behandlingen av 69 pasienter fra Rikshospitalet og Ullevål sykehus.

    Endokarditt fascinerte tidligere tiders klinikere som en av flere diagnostiske "kameleoner", og man la vekt påårvåkenhet for såkalte klassiske symptomer. Sir William Osler fikk sitt navn knyttet til et av de immunologiskefenomener som følger en subakutt infeksiøs endokarditt, Oslers knuter, etter sine berømte "Gulstonian Lectures" ommalign endokarditt fra 1885. Det har ikke vært mange norske arbeider om endokarditt, men man bør merke seg at professorEmanuel Winge ved Rikshospitalet allerede 16 år før Osler beskrev et tilfelle av "Ulcerativ Endokardit med Sopdannelse"(3). Publikasjoner på norsk resulterer imidlertid sjelden i noen plass i medisinens historie.

    Degenerativ klaffesykdom, mitralklaffeprolaps, implanterte klaffeproteser og intravenøst stoffmisbruk har erstattetreumatisk hjertesykdom som de hyppigste disponerende tilstander for infeksiøs endokarditt. Immunologiske og vaskulæresymptomer som kjennetegner en subakutt infeksiøs endokarditt forårsaket av alfahemolytiske streptokokker sees derformindre hyppig enn før. To hovedpoeng i de norske arbeidene (1, 2) er at Staphylococcus aureus forekommer oftere enn førog at pasienter med venstresidig infeksiøs endokarditt med S aureus har dårligst prognose. Tilsvarende er funnet iflere utenlandske endokardittmaterialer fra de siste 10-15 år. Hva vil utviklingen bestå i fremover? I Norge kan manfrykte utvikling av multiresistente stafylokokker og enterokokker, slik at en høy letalitet (over 30%) (1) som også blefunnet i et tidligere norsk materiale (4), vil vedvare til tross for alle diagnostiske og operasjonstekniskefremskritt. Den første vankomycinresistente Enterococcus faecium i Sverige ble påvist nettopp i en klaffeprotese (5).Et annet utviklingstrekk vil trolig være flere nosokomiale infeksjoner som en følge av økt andel immunsupprimertepasienter og mer bruk av intravasale prosedyrer og implantat.

    Omfanget av antibiotikabehandling spenner vidt ved infeksiøs endokarditt. Toukers monoterapi med penicillin V elleroksacillin har vist seg tilstrekkelig ved S aureus-infeksjon med ukomplisert høyresidig hjerteaffeksjon. Et seksukerstrippelregime (vanligvis vankomycin eller kloksacillin medtillegg av gentamicin og rifampicin) er of-test nødvendig vedproteseendokarditt (6). Dyreeksperimentelle studier gir håp om nye effektive antibiotikakombinasjoner motmultiresistente bakterier (7) og en økt kunnskap om immunopatogenesen som kan komme til klinisk anvendelse (8).

    En optimal behandling av infeksiøs endokarditt spesielt ved S aureus-endokarditt og/eller infiserte klaffeproteserbestår i at eventuell kirurgisk behandling utføres før komplikasjoner opptrer, men også så sent at en best muligsanering av infeksjonen har funnet sted. Muligheten for å oppfylle begge forutsetningene er styrket de siste ti årgjennom en betydelig bedret diagnostikk, bl.a. transøsofageal ekkokardiografi. Aksnes og medarbeidere (2) peker på atved ukontrollerbar infeksjon og progredierende hjerte- og nyresvikt er det svært dårlig prognose etter kirurgi. Derespasientmateriale tyder på at pasienter med S aureus-endokarditt bør vurderes liberalt for tidlig kirurgi. Olaison ogmedarbeidere viser i et større svensk materiale en overbevisende bedring i femårsoverlevelse for alle typer infeksiøsendokarditt ved tidlig kirurgi i forhold til konservativ behandling alene (9).

    Behandling av risikopasienter med infeksiøs endokarditt krever et lagarbeid som involverer mange ulike spesialister.I USA har Durack og medarbeidere, gruppen bak de nyeste kliniske kriterier for infeksiøs endokarditt (10), dannet enegen endokardittklinikk der man har oppnådd gode resultater. Det er trolig ikke pasientgrunnlag for noe liknende i vårtland. Likevel er denne stadig fascinerende og fortsatt svært alvorlige sykdommen ett av flere argumenter for å skilleut egne hjerteavdelinger ved våre store sykehus.

    Jon Birger Haug

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media