Systematiske variasjoner i en befolknings helsetilstand er ofte relatert til kjønn, etnisitet, sosial klasse, yrke,utdanningslengde, inntekt, bosted o.l. Nå er ikke alle systematiske variasjoner i helsetilstand av samme helsepolitiskeinteresse, men ulikheter som er unngåelige og unødvendige og som føles urettferdige er det (1).
Vi har fått økende økonomisk ulikhet det siste tiåret. De rike er blitt rikere uten at andelen med lavest inntekthar økt (2, 3). Det vi ikke vet, er om sykdomsbelastningen og dødeligheten har endret seg i lavinntektsgruppene overtid. I Norge har den forskningsmessige innsatsen på dette feltet vært begrenset. Norsk offentlig statistikk ogsosialmedisinsk forskning angir ikke sosial ulikhet på en entydig og sammenliknbar måte. Dette vanskeliggjør overvåkingav tidstrender og gir derfor ikke det nødvendige og umiddelbare incitament til erkjennelse og undring, noe som er enforutsetning for forskning (4).
Oslo - en delt by
Vi har lenge visst at Oslo i norsk sammenheng skiller seg ut som et sted med store sosiale variasjoner i helse.Tidsskriftet kan i dette nummer presentere fire artikler som dokumenterer og reflekterer over de betydeligehelsemessige ulikhetene mellom Oslo øst og Oslo vest (5-8). Vår forståelse av de sosiale forhold og de biologiskevirkningsmekanismer som omsetter disse i sykdom er ytterst ufullstendig, og det foreligger et stort behov for merforskning.
Dette nummer av Tidsskriftet byr også på andre artikler om sosial ulikhet og helse (9-11).
Siden de første dødelighetsdata knyttet til sosiale klasser ble registrert i England i 1911, har man observert envedvarende sosial gradient. Disse variasjonene, som kan være store, synes å være lite påvirket av historiske endringeri sykdomsmønstre eller av tilgjengeligheten til moderne medisinsk behandling. Mange funn tyder på at det ikke kan væreren materiell deprivasjon som ligger til grunn.
Hvordan skal man forklare en 3,5 ganger større dødelighet for kontorister av laveste grad i forhold til folk iadministrative toppstillinger, og en gradient som tydelig følger status og rangorden i departementene? Ingen i dissegruppene er direkte materielt depriverte, og det fysiske arbeidsmiljøet er lite risikofylt. Forklaringer må derforsøkes i en eller flere faktorer som har en kraftig effekt på helsen, som uttrykker seg gjennom ulike sykdommer og somtilsynelatende er korrelert med hierarki per se (12).
Til tross for at det ikke er politisk korrekti dagens Norge, må vi påpeke at det finnes god dokumentasjon for åhevde at inntektsutjevning sannsynligvis er det mest effektive virkemiddel for å bedre folkehelsen (13-15).Store inntektsforskjeller i moderne industrisamfunn er sterkere assosiert med helsemessige ulikheter enn fattigdomeller gjennomsnittsinntekt per person.
I en sammenliknende studie av vesteuropeiske land fant man at risikoen for sykdom og død i alle land var høyere igruppene med lavest inntekt, kortest utdanning og med manuelle yrker. Overraskende nok, og i strid med konvensjonellvisdom og tidligere undersøkelser, var de relative ulikhetene mellom toppgruppen og bunngruppen størst i Norge ogSverige for sykelighet, og bare Frankrike hadde større forskjeller i dødelighet (16).
Nå kan nok ulikhetene i dødelighet i Norden langt på vei forklares av en sosioøkonomisk gradient for hjerte- ogkarsykdom som ikke er til stede i andre land. Også den sosioøkonomiske gradienten for røyking er større i Skandinaviaenn gjennomsnittet for de øvrige europeiske land. Tidsforskjeller i hjerte- og karsykdommenes epidemiologi er i allefall en sannsynlig delforklaring på de registrerte forskjellene.
Helsetjenestens symbolfunksjon
Betyr tilgangen til helsetjenester noe for de ulikhetene vi her snakker om? Neppe. Likevel har helsetjenesten enviktig symbolfunksjon, idet den reflekterer hvordan samfunnet verdsetter den enkelte. Det finnes mange som spår atalle helsesystemer konvergerer mot dagens latinamerikanske variant: en klassedelt helsetjeneste med privatstykkprisfinansiering for de privilegerte og statlig finansierte lavkvalitetstjenester for resten.
Også i Norge erfarer vi at presset for privatisering øker. I tillegg har vi fått en tiltakende konsentrasjon avleger i helseregion1 og 2. Er vi i ferd med å få en todeling av helsetjenesten? En lett tilgjengelig, serviceinnstilt,kvalitetssikret, i hovedsak privatfinansiert helsetjeneste i sentrale strøk, og en offentlig lavkvalitetstjenestepreget av diskontinuitet og språkvanskeligheter i resten av landet?
I en situasjon med en sterk privatøkonomi, med betydelig og utbredt misnøye blant helsepersonell i offentligtjeneste, kan en detaljfokusert og stivbent sentral planstyring komme til å bli en utløsende faktor for personellfluktog utarming av den offentlige helsetjenesten. Og mens retorikken følger gamle spor, kan vi risikere at virkelighetenendres så radikalt at grunnen rives vekk under en offentlig helsetjeneste av den type vi kjenner.
Det umistelige ved vår helsetjeneste er trygghet for at økonomisk og sosial status ikke er utslagsgivende fortilbudet av nødvendige helsetjenester. For å bevare denne kjerneverdien er det nødvendig med en rask avklaring avinnholdet i den basispakke av helsetjenester som det offentlige skal garantere, og det er nødvendig å akseptere at enstørre andel av lavt prioriterte tjenester (heri inkludert alternativ medisin) finansieres privat.
Berit Olsen