Lipidsenkning - gevinst uten risiko?

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Koronarsykdom vil sannsynligvis bli den viktigste årsak til sykdom og død henimot år 2020 (1). Dette synes å væreknyttet til at vår livsstil med gatekjøkkenmat vinner innpass i stadig større deler av verden. I kjølvannet av røyk,mettet fett og vektøkning kommer koronarsykdom, forsterket av en økende forekomst av diabetes verden over. Den sentralemekanismen er nivåøkningen av low density lipoprotein (LDL). LDL er den tomme "vognen" som gjør det mulig åtransportere triglyserider fra tarm til vev og som er uten særlig næringsverdi. Høye konsentrasjoner av LDL medfører atogså andre patogenetiske faktorer får forsterket betydning slik som triglyserider, fibrinogen, homocystein,lp(a), røyk,infeksjoner, medikamentinteraksjoner (cyklosporin), hyperglykemi og hypertensjon.

    Jan Erikssen & Steinar Madsen (2) refererer i dette nummer av Tidsskriftet til de nye undersøkelsene (4S, CARE ogWOSCOP) som har vist at kostholdsmoderasjon og statiner forhindrer langtidsutviklingen av hjerte- og karsykdommer iforhold til kostholdsmoderasjon og placebo. Nylig er også den australske LIPID-undersøkelsen avsluttet før tiden pga.positiv effekt. Effekten er økende over tid og behandlingen reduserer betydningen av de andre uavhengige faktorenenevnt foran. Dokumentasjonen av effekten er meget konsistent og omfatter ikke bare en reduksjon av antall nyehjerteinfarkter, men gjelder også slag, hjertesvikt, behov for koronar revaskularisering, hospitalisering og reduksjonav symptomer og tegn på aterosklerose generelt, mens ikke-kardiovaskulære hendelser, f.eks. cancer, er like hyppige ibehandlingsgruppen som i placebogruppen.

    Erikssen & Madsen gir en fyldig og balansert oversikt over statinenes effekt og indikasjoner. De påpeker med rettesvakheten ved multisenterundersøkelser, begrenset representativitet i utvalget av pasienter, manglende informasjon ompasienter som er eldre enn 75 år, sparsomme data for kvinner og begrenset (5-6 år) oppfølgingstid. Ser man imidlertidalle undersøkelsene samlet, er det ingen tendens til at noen av undergruppene avviker fra gjennomsnittet. Metaanalysertyder på at reduksjonen av koronare hendelser er kvantitativt relatert til reduksjonen av lipidene (3).

    Forfatterne diskuterer hvem som skal ha behandling og foreslår en seleksjon basert på dødsrisiko for koronarsykdompå ca. 1% per år. Dette er noe mer aggressivt enn det som er foreslått tidligere, på bakgrunn av 4S-undersøkelsen (4),men er i overensstemmelse med det som hevdes internasjonalt. Det betyr stort sett at pasienter med kjent koronarhjertesykdom samt høyrisikopasienter med kolesterol over 6,5 mmol/l og samtidig andre risikofaktorer, som foreksempel koronar familiebelastning eller diabetes, skal behandles. Kostens betydning og sammensetning understrekes avforfatterne. Selv om alle statinundersøkelser er utført under forutsetning av at pasientene også har lagt omkostholdet, er det fortsatt mye i denne forbindelse vi ikke kjenner til. Kolesterolnivået og spesielt nivået avLDL-kolesterol i blodet er bestemt både av leverens produksjon og av det vi spiser. Gjennom kosten tilføres vi ca.500 mg kolesterol per døgn som påvirker serumnivået av LDL-kolesterol uavhengig av statineffekten. Statinenehemmer bare leverens produksjon av LDL, og optimal effekt er derfor avhengig av at også kostens innhold av kolesterolreduseres.

    Forfatterne hevder at behandlingen med statiner ikke er dramatisk og kun reduserer utviklingen uten å fjernekoronarrisikoen fullstendig. Målet er å stoppe progredieringen av sykdommen. Selv om tallene blir for små i subgruppenetil å avgjøre spørsmålet om hvor langt ned LDL skal senkes, er det en trend i 4S-resultatene som tyder på at effektener direkte og kvantitativt relatert til reduksjonen av LDL. Effekten er størst når LDL reduseres til under2 mmol/l.

    I en annen artikkel i dette nummer av Tidsskriftet tar Ingebjørg Buajordet og medarbeidere (5) opp spørsmålet omlangtidssikkerheten ved å senke LDL-kolesterolnivået. De refererer fra den norske spontanregistrering for meldtebivirkninger. Her var det ingen overhyppighet av cancer, men 15% av bivirkningene meldt i forbindelse med statinbrukangår psykiske reaksjoner. Flere kasuistiske meddelelser tyder på at reduksjon av kolesterol fører til forandringer icellemembranen, som skulle kunne disponere for psykiske bivirkninger, men kontrollerte undersøkelser bekrefter ikkedette (6, 7). Det ble registrert flere psykiske reaksjoner i de kontrollerte statinundersøkelsene enn ispontanrapporteringsregisteret, men det var ingen forskjell mellom statiner og placebo. Spontanregistrering tilBivirkningsnemnda er en viktig del av dokumentasjonen av bivirkninger, spesielt i forbindelse med lansering avlegemidler som baserer seg på små grupper av pasienter. Eksempler er thalidomidkomplikasjonene, okulomukokutant syndromi forbindelse med practolol, og beinmargshemming i forbindelse med kloramfenikol. Man må likevel være forsiktig med åkoble depresjoner til statinbruk.

    Svær, alvorlig depresjon der impotens er en del av tilstanden, er beskrevet så hyppig som hos 16-22% av pasientersom har gjennomgått akutt myokardinfarkt eller har fått påvist koronarsykdom (8). I den øvrige befolkningen erforekomsten under 5%. Depresjoner har en dårlig prognostisk betydning for koronarsykdommen og trenger spesifikkbehandling. Tilstanden responderer ofte godt på behandling, spesielt når grunnsykdommen stabiliseres og kommer påavstand. Depresjoner synes derfor å være knyttet til koronarlidelse og ikke spesifikt relatert til statiner.Spontanrapporteringen uten kontrollgrupper er ikke tilrettelagt for objektiv vurdering av bløte endepunkter sompsykiske bivirkninger. Derimot er det et problem at et flertall av pasienter med indikasjon for kolesterolsenkningsannsynligvis ikke får behandling (9), pga. ubegrunnet frykt for bivirkninger hos leger og pasienter.

    Et annet problem som anføres av Erikssen & Madsen er at utgiftene for samfunnet blir så store at man må tenke seg omflere gan-ger før behandlingen tas i bruk. I en nylig publisert artikkel fra 4S-undersøkelsen redegjøres det forkostnadseffektiviteten ved statinbruk (10). Den kommer gunstig ut i sammenlikning med behandling av hypertensjon,koronaroperasjoner, østrogenbehandling og streptokinasebehandling, og i visse grupper er behandlingen direktekostnadssparende. Fordelen med statinbehandling er at den forebygger sykdom og ikke bare gir symptomatisk lindring. Etav problemene med økonomiske overveielser i helsevesenet er at aktørene som betaler utgiftene ikke er de samme som demsom har nytte av behandlingen.

    John Kjekshus

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media