Hypotyreose - lett eller vanskelig diagnose?

Jorde R Om forfatteren
Artikkel

Primær hypotyreose er en vanlig tilstand. Den rammer kvinner 4-5 ganger så hyppig som menn, øker i insidens med alderen, og sees hos ca. 4% av kvinner over 70 år (1).

Hypotyreose kan gi symptomer fra nærmest alle kroppens organsystemer. I klassiske tilfeller har pasienten asteni, kuldefølelse, obstipasjon, heshet, langsom puls, muskelsmerter osv. Men også andre, mer sjeldne, manifestasjoner kan sees, så som endret trombocyttfunksjon med et von Willebrand-liknende bilde (2).

Dette mangfold av symptomer gjør at hypotyreose kan sies å være en “imitatorsykdom”. Det vanskelige med slike sykdommer er å huske på tilstanden når en pasient presenterer symptomer som ikke er klassiske. De fleste leger er klar over dette. Terskelen for å undersøke thyreoideafunksjonen er derfor lav, hvilket reflekteres i det høye antall normalsvar på innsendte thyreoideaprøver. Likevel vil alltid en og annen pasient med hypotyreose kunne oversees, på linje med forsinket diagnostikk av andre sykdommer.

Diagnostikk av hypotyreose

Er det klinisk mistanke om hypotyreose,er diagnostikken i dag enkel. Om nivået av thyroideastimulerende hormon (TSH) er forhøyet, kombinert med lavt fritt T4, vil diagnosen primær hypotyreose være sikret. Ved sekundær (hypofysær) eller tertiær(hypotalamisk) hypotyreose vil begge verdier være lave. Dette er sjeldne tilstander, og nesten alltid kombinert med andre endokrine utfall.

Før behandlingen av primær hypotyreose startes, må man forsikre seg om at det ikke foreligger en potensielt forbigående sykdom, som subakutt eller postpartum tyreoiditt. Eksogene faktorer som for høyt eller for lavt jodinntak, medikamenter (amiodaron), partiell tyreoidektomi og radiojodbehandling gitt i ikke-ablative doser, kan også gi reversibel hypotyreose (3). Er slike forhold ekskludert, er behandlingen enkel: livslang substitusjonsbehandling med tyroksin.Subklinisk hypotyreoseSkal pasienter som har lett forhøyet TSH og fritt T4 i nedre del av normalområdet behandles? Hvis en slik pasient ikke har kliniske symptomer, bør man måle antistoff mot thyreoideaperoksidase (anti-TPO). Ved høyt anti-TPO er risikoen for utvikling av manifest hypotyreose svært stor, og man kan like godt starte behandling med tyroksin først som sist (4). Dette er en av de meget få situasjoner hvor måling av thyroideaantistoff er av praktisk nytte.

Ved negativt anti-TPO og usikre kliniske symptomer kan det være på sin plass å gjøre et terapiforsøk. Det foreligger to dobbeltblinde kryssforsøk der pasienter med lett forhøyede TSH-verdier har vært gitt tyroksin (5, 6). Begge undersøkelsene viste symptomatisk bedring hos ca. en tredel av pasientene, hvilket indikerer at man burde være relativt liberal med å prøve slik behandling. Dersom det ikke kommer symptomatisk bedring i løpet av et halvt år, bør tyroksin seponeres, og man får heller lete etter andre forklaringer på pasientens plager.

Kan man gjøre noe galt ved å unnlateå behandle subklinisk hypotyreose? Manifest hypotyreose er assosiert med hyperkolesterolemi og økt arteriosklerosetendens. Tyroksinbehandling av selv moderat hypotyreose reduserer kolesterolnivået og kan være et ytterligere argument for å starte behandling av enkelte pasienter (7).

“Unødvendig” tyroksinbehandling

Hva så om man gir tyroksin selv om det egentlig ikke var indisert? Dersom doseringen av tyroksin er korrekt, slik at TSH holder seg innenfor normalområdet, kan man neppe gjøre mye galt. Men man må ha in mente at kjertelen mister sin evne til finregulering ved endret behov, og muligheten til å gjenoppta egenproduksjon ved seponering vil etter noen år falle bort.

På den annen side er det mer sannsynlig at man gjør feil hvis man overdoserer. Subklinisk hypertyreose med supprimert TSH disponerer for utvikling av atrieflimmer (8) og trolig også for osteoporose (9). Men dette kan unngås hvis tyroksindosen innstilles riktig, noe som vanligvis er enkelt. Med disse retningslinjer burde hypotyreose være en lett og takknemlig sykdom å behandle.

Tyroksin ved normal thyroideafunksjon

Mange pasienter med normale thyreoideaprøver har plager som kan likne det man ser ved moderat hypotyreose. Kan disse pasientene på tross av god laboratoriediagnostikk likevel ha for lavt stoffskifte?

Ja, kanskje kan de det.

Hypotyreose er en sykdom som vanligvis utvikler seg langsomt. Når produksjonen av tyroksin går nedover, vil TSH-nivået etter hvert komme over det vi definerer som normalområdet. Men innen så skjer, kan pasienten til tross for normalverdier har litt lavere tyroksinspeil enn det som for vedkommende er ideelt. Om dette er nok til å gi merkbare symptomer, vet vi i dag lite. Muligens kan helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag gi oss et svar. Der er det målt TSH-nivå hos mer enn 40000 personer, samtidig som det er innhentet opplysninger om muskel- og skjelettplager, depresjoner og andre livskvalitetsmål (Trine Bjøro, Hormonlaboratoriet, Aker sykehus, personlig meddelelse).

Dersom det skulle vise seg at personer med TSH-verdier i øvre del av normalområdet har signifikant flere plager enn personer med lavere TSH-verdier, ja da vil hypotyreose virkelig bli en vanskelig sykdom å diagnostisere!

Rolf Jorde

Anbefalte artikler