Atrieflimmer - ingen godartet hjertearytmi

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    De siste ti års forskning har utvetydig vist at ubehandlet atrieflimmer gir opphav til alvorlige komplikasjoner ogubehag. Imidlertid gir moderne behandling mulighet for å opprettholde tilfredsstillende livskvalitet uten alvorligkomplikasjonsrisiko (1).

    Atrieflimmer opptrer med økende hyppighet ved økende alder; og inntreffer sjelden før 60 års alder. I utenlandskedata antydes en prevalens på 2-3% i 60-årsalderen, 6-8% i 70-årsalderen og ca. 10% hos dem over 80 år (2).

    Atrieflimmer er som regel en markør for tilstedeværende, oftest avansert hjertesykdom (1, 3). Særlig seesatrieflimmer hos personer med hjertesvikt uansett årsak, men atrieflimmer er ellers assosiert til hjerteklaffefeil,hypertensiv hjertesykdom gjennomgått hjerteinfarkt med betydelig vevsskade og nedsatt sinusknutefunksjon. Atrieflimmerer hyppigere hos menn, hyppigere hos diabetikere og sees ikke sjelden hos pasienter med avansert lungesykdom medhypoksi. Atrieflimmer er også et ledsagerfenomen ved langvarig tyreotoksikose og langvarig alkoholmisbruk. Mitralkalkuten mitralstenose øker også risikoen betraktelig. Ved atrieflimmer hos barn og unge bør medfødt hjertesykdom ellerpreeksitasjonssyndromer mistenkes. Ved plutselig innsettende, raskt atrieflimmer og brystsmerter skal man mistenkelungeemboli, selv om den mest nærliggende forklaringen likevel er at akutt innsettende, rask atrieflimmer fremkallerkoronare smerter hos pasienter med redusert koronarreserve.

    EKG-forandringer ved atrieflimmer representerer det elektrisk synlige tegnet på kaotisk elektrisk aktivitet ogkontraksjoner i forkammerne. Elektrofysiologiske målinger viser tallrike bølgefronter av elektriske utladninger iatriene som vandrer på kryss og tvers i et konkurrerende mønster. Arrdanning i atriemuskulaturen,elektrolyttforstyrrelser, forstyrrelse i autonom kontroll av hjertet og forstørrede atrier øker risikoen foratrieflimmer. Raske arytmier der elektrisk sirkelstrøm representerer hovedmekanismen (reentry-arytmier), særlig vedWolff-Parkinson-Whites syndrom, disponerer for atrieflimmer.

    Komplikasjoner

    Hovedrisikoen er cerebrale embolier. Over 15% av hjerneslagtilfellene hos personer i 70-årsalderen og minst 30% hosdem i 80-årsalderen skyldes atrieflimmer. Hos personer over 70 år med atrieflimmer er risikoen for hjerneslag ca. 5%hvert år (2), og minst 7% per år hvis kortvarige hjerneiskemiske perioder uten varige funksjonsutfall medregnes (4).Antall perifere arterieembolier er ukjent, men er trolig sterkt underdiagnostisert, fordi slike embolier sjeldnere girfunksjonelle utfall.

    Ved atrieflimmer tapes effektiv atriesystole, noe som kan føre til (økende) hjertesvikt hos personer med marginalhjertefunksjon. Oppnår man omslag til sinusrytme, bedres hjertets pumpeevne betydelig.

    Rask, ukontrollerbar hjerteaksjon fører hos mange til plagsom hjertebank, nedsatt anstrengelsestoleranse og kanutløse angina pectoris. En del personer, særlig eldre, som søker lege pga. raskt atrieflimmer og uttalt hjertesvikt,har ikke sjelden en "atrieflimmerindusert kardiomyopati". Lykkes man å kontrollere hjerterytmen, oppnår man oftestbetydelig bedring, ikke sjelden full normalisering av hjertefunksjonen.

    Behandling

    Den som skal behandle pasienter med atrieflimmer, må vurdere om det skal gis antitrombotisk behandling, om dettrengs medikamenter for kontroll av hjertefrekvensen i hvile og under anstrengelser, og om det er aktuelt med forsøk påkonvertering til sinusrytme.

    Optimal behandling krever også et minimum av diagnostisk utredning, med henblikk på hvilken hjertesykdom og hvilkedisponerende/utløsende årsaker som eventuelt foreligger.

    Antitrombotisk behandling

    Unntatt ved klare kontraindikasjoner er det kunstfeil ikke å gi antitrombotisk behandling. Standardbehandling erwarfarin med ønsket TT-nivå omkring 15%, helst ikke under 10% pga. blødningsfaren hos eldre. Med slikbehandlingsintensitet reduseres embolirisikoen med ca. 70%, med liten risiko for alvorlige blødninger (5). Derbehandling med warfarin ikke lar seg gjennomføre eller er kontraindisert, er acetylsalisylsyre et alternativ. En dosepå 150 mg reduserer risikoen for embolier med ca. 25% (5).

    Kontroll av hjertefrekvensen

    Standardbehandling med digitalis er nyttig ved atrieflimmer med samtidig hjertesvikt, men digitalis er ofteutilstrekkelig til å forebygge ukontrollert rask hjerteaksjon under anstrengelse fordi vaguseffekten - digitalis'hovedvirkemåte - reduseres sterkt (eller fullstendig) under anstrengelser. Personer med atrieflimmer som ønsker åopprettholde et vanlig aktivitetsnivå, har derfor oftest behov for å blokkere den elektriske overledningen gjennomatrioventrikulærknuten med kalsiumkanalblokkere eller betaadrenerge blokkere. Spesielle teknikker kan måtte tas i brukved behandlingsrefraktære tilfeller (3).

    Konvertering av atrieflimmer

    Konvertering er viktig fordi det ofte bringer tilbake atriesystolen og øker minuttvolumet hos pasienter med nedsattpumpefunksjon og fjerner behovet for forebyggende antikoagulasjonsbehandling.

    Unntatt der atrieflimmeret har vart i maksimum 1-2 døgn, kreves det imidlertid forbehandling med antikoagulanter i2-3 uker før og fire uker etter vellykket konvertering. Uten slik behandling øker embolifaren betydelig, enten manbenytter elektrokonvertering eller medikamentell konvertering. Aktuelle antiarytmika er flekainid, sotalol,disopyramid, prokainamid og amiodaron. Ved hjelp av medikamenter oppnår man konvertering i minst 60% av tilfelleneforutsatt forbehandling av svikt, hypoksi og elektrolyttforstyrrelser. Etter ett år beholdes sinusrytme hos 50% av demsom bruker forebyggende medikamenter, mot bare 20-30% uten forebyggende bruk av antiarytmika (1, 2).

    Elektrokonvertering er primært vellykket hos mer enn 90%, men tilbakefallsfrekvensen og behov for forebyggendemedikamentbehandling er som ved primær medikamentell regulering (1, 2). Atrieflimmer av mer enn 1-2 års varighet egnerseg dårlig for konverteringsforsøk pga. nær 100% tilbakefall.

    Der atrieflimmeret veksler mellom meget rask og meget langsom aksjon - såkalt taky-bradysyndrom - sees ikke sjeldensviktende sinusknutefunksjon. Pacemakerinnleggelse kan være nødvendig for å kontrollere langsom aksjon for å tillatebruk av medikamenter som hindrer rask aksjon, og eventuelt for å forebygge tilbakefall av atrieflimmer etter vellykketkonvertering til sinusrytme.

    Spesielle behandlingsmetoder

    De seneste årene er såkalt readiofrekvens kateterablasjon av His-bunt eller abberante ledningsbunter(Wolff-Parkinson-Whites syndrom) blitt benyttet i økende grad der det er vanskelig å kontrollere atrieflimmeretmedikamentelt. Ablasjon av His-bunt krever samtidig innlegging av pacemaker.

    Ved et kirurgisk inngrep eller med ablasjonsteknikk kan man lage parallelle lesjoner i forkammerne, som effektivtkan hindre at de kaotiske elektriske utladningene opprettholder atrieflimmeret. Metodikken er komplisert, beherskes avfå og er foreløpig bare aktuell hos enkelte, særlig hos yngre og/eller i teknisk vanskelige tilfeller.

    Konklusjon

    Moderne behandlingsprinsipper fører til at de fleste personer med atrieflimmer kan leve et liv uten å være vesentlighemmet av sin arytmi, med beskjeden risiko for arterielle embolier og med leveutsikter som vesentlig bestemmes aveventuell tilgrunnliggende hjertesykdom. Neglisjeres de skisserte behandlingsprinsippene, har vi grovt forsømt oss motvåre atrieflimmerpasienter. Ubehandlet atrieflimmer er ingen uskyldig arytmi.

    Jan Erikssen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media