Sekundærprofylakse ved koronarsykdom

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Vi bør bli meget bedre!

    Arteriosklerotiske sykdommer har etter siste krig utviklet seg til å bli industrilandenes største epidemi, og erf.eks. i Norge årsak til død hos ca. 50%. Nesten uten unntak oppstår epidemier som følge av uheldig samvirke av flerefaktorer, og en epidemi dør ofte når én eller flere av disse faktorene fjernes. Et godt eksempel er tuberkulosen somviste en rask tilbakegang - lenge før vi fikk effektive antituberkuløse medikamenter - som følge av godt smittevern,bedring i allmennhelsen, bedret kosthold og bedret hygiene.

    Koronare risikofaktorer

    Epidemiologiske prinsipper har vært benyttet til å finne mulige årsaksforhold ved arteriosklerotisk sykdom.Systematisk vurdering av tallrike kliniske, biokjemiske, genetiske, miljømessige og livsstilsmessige forhold har førttil en meget god oversikt over viktige koronare risikofaktorer (av hvilke flere hundre er dokumentert eller mistenkt).Krav til en risikofaktor er at den viser en uavhengig, gradert og sterk assosiasjon til koronarsykdom, at sammenhengenvirker troverdig og sannsynlig ut fra det vi vet om utvikling av sykdommen, at betydningen demonstreres i mangeforskjellige befolkninger, og at man også har sannsynlige og troverdige forklaringer i de tilfellene "ikke altstemmer". Ut fra slike krav viser det seg at følgende faktorer spiller en nøkkelrolle ved utvikling av koronarsykdom:høy kolesterolverdi (spesielt høy LDL-verdi), høyt blodtrykk, røyking, diabetes, stress og fysisk inaktivitet. Sværtofte demonstrerer koronarpasienter - særlig de yngre - et alvorlig helsemessig avvik i sitt livsmønster, medkombinasjon av overvekt, røyking, uheldige spisevaner, fysisk inaktivitet og stress. Selv om disse faktorene er deviktigste forklaringene på eksplosjonen av koronarsykdom i de industrielle land, må man ikke glemme betydningen avavvik på individnivå (genetiske/biokjemiske avvik osv.).

    Eksperimentelle studier og obduksjonsstudier bekrefter betydningen av disse faktorene. Ateromatosen er en megetkomplisert "fremmedlegemereaksjon" i karveggen, som først og fremst utvikles når oksidert LDL via forskjelligemekanismer kommer inn i karveggen. En oppdatert oversikt over basale mekanismer under utviklingen av ateromatose,finnes hos Berliner og medarbeidere (1).

    Forebygging nytter

    All denne kunnskapen om etiologi, patofysiologi og patogenese har gitt oss gode kort på hånden når vi skal gisekundærprofylaktisk behandling. Studier har vist nytte både av å få folk til å slutte å røyke, regulere deresdiabetes, senke blodtrykket - i hvert fall med visse medikamenter og redusere kolsterolnivået både med diett ogmedikamenter. Deter publisert omfattende anbefalingerom behandlingsopplegg fra European Society of Cardiology (2).

    Da årsaksforholdene i stor grad er kjent og behandlingen har vist seg å forebygge komplikasjoner og død, er detviktig å informere pasientene om disse prinsippene når de skrives ut etter f.eks. gjennomgått hjerteinfarkt. Imidlertider informasjonsmengden så stor at én samtale langt fra er tilstrekkelig. Det kan trenges både solid innsikt, takt ogkløkt for å få personer med uheldig livsstil til å legge denne om. I jakten på gode modeller for å få dette til harmange sykehus utarbeidet skriftlig informasjonsmateriell. Det er vanlig at personellet svarer på spørsmål undersykehusoppholdet, og spesielt er legenes informasjon ved utskrivningen viktig. Dietetikere kan gi meget nyttigeopplysninger om ønsket diettomlegging. Ved røykeavvenningskurs kan man hjelpe pasienter over en kritisk fase. Alt dettebør skje tidlig, senest omkring utskrivningstidspunktet, fordi det er trolig at potensialet for å innvirke på etuheldig livsstilsmønster er størst umiddelbart etter at man har gjennomgått en infarktepisode. Lydhørheten kan fortaseg raskt. Optimale opplegg vil kreve at informasjonen som gis er faglig fundert, forståelig og blir fulgt opp overlengre tid. Fordi oppfølgingen er så viktig, har en del sykehus utviklet egne seksjoner som har til oppgave å ta seg avdette. Kunnskap om hvor "gode" (eller dårlige) vi er i Norge, har vært lite kjent.

    Informasjon og oppfølging

    I dette nummer av Tidsskriftet presenterer Jon Østavik og medarbeidere en systematisk undersøkelse av hvordansekundærprofylakse hos koronarpasienter praktiseres ved 58 av 67 norske sykehus (ni sykehus unnlot å svare påhenvendelsen) (3). Undersøkelsen er meget viktig og er utført med god metodikk. Studien viser at mange sykehus synes ågi en rimelig og systematisk informasjon ved utskrivning, men at den også er mangelfull mange steder. Oppfølgingenkunne antakelig også være vesentlig bedre, ikke minst dersom man fikk et systematisk samarbeid med allmennlegene.Forfatternes tall viser at det er mye å hente når det gjelder å informere optimalt. Det er dessverre lettere ågjennomføre og ty til medikamentell forebygging enn møysommelig å forsøke å endre en uheldig livsstil. Til det trengsdet tid, ressurser og entusiasme. Østavik og medarbeidere har avdekket at ressursmangel kan være en viktig årsak til atsekundærprofylaksen blir stemoderlig behandlet. Undersøkelsen avdekker kort og godt hyppig svikt både i informasjon vedutskrivningen, oppfølging og dokumentasjon, særlig når det gjelder røyevaner. For å sikre et optimalt opplegg vil dettrolig være nyttig å opprette egne seksjoner eller avdelinger som tar seg av sekundærprofylakse, helst i et tettsamarbeid mellom poliklinikker og utskrivende hovedavdeling. En slik avdeling er under planlegging ved Sentralsykehuseti Akershus, der avdelingens underordnede leger systematisk vil bli opplært i slikt opplegg på rotasjonsbasis.

    Tiltakene må styrkes

    Selv om primær forebygging alltid vil være vanskelig, har vi i dag så meget å tilby av effektiv sekundærprofylakseved koronarsykdom, at det ikke finnes unnskyldning for å la dette være. Vi vet langt fra alt om koronarsykdom, men vivet mer enn nok til å sette i gang. Ørstavik og medarbeidere har demonstrert at vi per i dag ikke er gode nok.

    Jan Erikssen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media