Screening av gravide kvinner for toksoplasmainfeksjon

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Toksoplasmose er en parasittsykdom forårsaket av Toxoplasma gondii. Smittekildene er rått kjøtt med parasittcyster,og avføring fra infiserte katter. I Norge er det vist at smitte er assosiert med inntak av rått eller lite behandletkjøtt, inntak av uvaskede rå grønnsaker og frukt, dårlig vask av kniver etter tillaging av kjøttvarer og med rengjøringav katteavtreder (1). Hvis en gravid kvinne blir smittet, kan parasitten overføres til fosteret. I noen tilfeller kanføtal smitte forårsake mental retardasjon som følge av skader i sentralnervesystemet, og svekket syn som følge avkorioretinitt. Infeksjon med Tgondii er vanligvis asymptomatisk hos voksne mennesker, men smitte under svangerskapetkan påvises ved gjentatt testing for antistoffer i serum. Gravide som får diagnostisert smitte med Tgondii, tilbysantiparasittær behandling med tanke på å forebygge overføring til fosteret og på å redusere skade som følge aveventuell smitte. I flere land, deriblant Norge, Danmark og Finland, diskuteres innføring av screening av gravidekvinner for toksoplasmaantistoffer. I andre land, som Storbritannia og Nederland, konkluderte man på begynnelsen av1990-tallet med å avstå fra screening inntil mer kunnskap om konsekvensene av et screeningprogram var tilgjengelig(2-4). I Frankrike og i Østerrike screenes alle gravide for antistoffer mot Tgondii. Nytteverdien av antistoffscreeninger avhengig av helseproblemets størrelse og av andelen av tilfeller som kan forebygges. Antall skadede barn som følgeav Tgondii-smitte bestemmes av hvor mange gravide kvinner som smittes, transmisjonsraten (sannsynligheten for at etfoster smittes når mor er smittet) og av andelen av de smittede fostrene som blir skadet. Antall tilfeller som kanforebygges, avhenger av screeningtestens sensitivitet (evne til å fange opp de sant positive), effekten av behandlingenog oppslutningen om alle deler av screeningprogrammet. For å beregne nytten av screening er det nødvendig å kjenneverdien til så mange av disse faktorene som mulig.

    Hva er omfanget av toksoplasmoserelatert fosterskade?

    Det har i løpet av de siste årene vært utført prevalens- og insidensstudier av toksoplasmasmitte blant gravide iNorge (5), Danmark (6) og Finland (7). Disse studiene har alle vist at antall gravide som smittes i løpet avsvangerskapet, er mindre enn fem av 1000 smittemottakelige, det vil si personer som ikke tidligere har gjennomgåttinfeksjon (antistoffnegative). Omtrent 90% av norske (5), 70% av danske (6), 80% av finske (7) og 25% av franske (8)gravide er smittemottakelige.

    Det er få studier av hyppighet av transmisjon til fosteret hos ubehandlede smittede mødre. Beregninger avtransmisjonsraten er 10-60% (9, 10). Bortsett fra en positiv sammenheng med svangerskapsvarighet (10), er det litekunnskap om faktorer som påvirker transmisjonsraten. Andelen smittede barn som har skader ved fødselen er usikker, oppmot 20% er rapportert (10, 11). Usikkerheten med hensyn til skadeomfang kan skyldes ulik utvelging avstudiepopulasjonen, ulik praksis med hensyn til induserte svangerskapsavbrudd og ulike rutiner for oppfølging ogdiagnostisering i studiene som er utført. Det har også vært rapportert om progredierende sykdom etter fødsel (12). Dethar imidlertid ikke vært utført populasjonsbaserte oppfølgingsstudier av smittede barn. Det er derfor ikke sikkertkjent hvor stor andel smittede barn som får varig funksjonsnedsettelse.

    Hvor mye kan forebygges?

    Behandling kan forbedre barnets prognose enten ved å redusere transmisjonsraten eller ved å redusere skaden etter atoverføring til fosteret har skjedd. Det er ikke utført randomiserte, kontrollerte undersøkelser av effekten avantiparasittær behandling til mor med hensyn til smitteoverføring til fosteret. Studier hvor behandling er gitt isvangerskapet, gir ulike tall for transmisjonsraten, en variasjonsbredde på 7-33% (8, 13-15). Studier av behandledekvinner sammenliknet med ikke-behandlede (historiske kontroller) viser ulike resultater, fra en halvering avtransmisjonsraten (10) til ingen behandlingseffekt (9). Det finnes heller ingen gode studier av behandlingseffekten medhensyn til alvorlighetsgrad av fosterskade.

    Et vellykket screeningprogram er avhengig av stor oppslutning. Screening for smitte av Tgondii forutsetter gjentattantistofftesting av seronegative kvinner samt testing av smittede kvinners fostre og levende fødte barn. Antiparasittærbehandling bør igangsettes så snart som mulig etter diagnose. I Frankrike anbefales seronegative gravide kvinnertesting hver måned. I den norske toksoplasmosestudien ble det anbefalt at kvinnene skulle testes tre ganger i løpet avsvangerskapet. Et slikt omfattende testprogram krever motivasjon og kunnskap både hos gravide kvinner oghelsepersonell, samt et helsevesen som kan ta hånd om smittede uavhengig av bosted.

    Fordi det er usikkerhet knyttet til omfanget av skade som kan tilskrives toksoplasmose og tilforebyggingspotensialet, er det vanskelig å beregne nytteverdi av screeningprogrammer.

    Ulemper ved screening

    I tillegg til de økonomiske kostnadene ved toksoplasmascreening, kan screening også ha psykologiske og etiskekonsekvenser. I et lavinsidensland som Norge vil man, selv med en spesifisitet av antistofftestene på 99%, initialtdiagnostisere flere falskt enn sant positive tilfeller. En falskt positiv test kan medføre engstelse selv om diagnosenavsannes. Noen kvinner kan tenkes å velge provosert abort som følge av screeningresultatet. I så fall kan friske fostrekomme til å aborteres. For gravide kvinner som med sikkerhet er smittet, vil avgjørelser om svangerskapsavbrudd værevanskelige, blant annet fordi vi i liten grad kjenner de kliniske konsekvenser av fostersmitte. Også risikoen forbivirkninger av behandlingen hos fosteret og hos den gravide må vurderes. I tillegg kan fostervannsprøver som tas fortoksoplasmadiagnostikk av fosteret, være forbundet med risiko for iatrogen abort.

    Konklusjon

    Alle mennesker ønsker at de barna de får, skal være friske. Helsevesenet bør i den grad det er mulig, bidra til åforebygge medfødte skader. Screening for en sykdom bør likevel bare innføres hvis den samlede nytteverdi er større ennulempene. Innføring av et screeningprogram må også vurderes i forhold til andre forebyggende strategier og tilprioritering av ressurser generelt. Ved Statens institutt for folkehelse (Folkehelsa) har vi kommet til attoksoplasmaantistoffscreening for forebygging av medfødt toksoplasmose ikke bør innføres før et bedre kunnskapsgrunnlagforeligger. Dette synspunktet har Folkehelsas smittevernråd sluttet seg til. Vårt råd er at den rutinepregede screeningav gravide for toksoplasmaantistoffer som utføres mange steder i Norge i dag, opphører.

    Et bedre kunnskapsgrunnlag kan skapes ved at informasjonen fra de nordiske insidensstudiene samordnes og vurderessamlet av mikrobiologer, klinikere, epidemiologer og helsetjenesteforskere. Viktigere er det imidlertid å gjennomførerandomiserte, kontrollerte studier av screeningprogrammers effekt. Norge har ikke stor nok befolkning til å gjennomføreslike forsøk alene. Likevel bør det drives forskning på dette området i Norge. For å bedre det primærforebyggendearbeidet er det viktig å bedre forståelsen av hvorfor gravide kvinner smittes i de områder av landet der flesttilfeller av toksoplasmasmitte blir påvist, slik som i Oslo.

    Bodolf Hareide

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media