Hyperbilirubinemi er en av de vanligste komplikasjoner i nyfødtperioden, særlig hos for tidlig fødte barn.Hyperbilirubinemi kan gi alvorlig hjerneskade hos nyfødte, og ved bilirubinkonsentrasjoner utover det som kan regnessom fysiologisk, må tilstanden behandles. Vanligvis gis såkalt lysbehandling eller fototerapi; barnet bestråles medsynlig lys, oftest fra lysstoffrør av forskjellig type. 5-10% av alle nyfødte her i landet blir gitt lysbehandling forå hindre at konsentrasjonen av bilirubin i blodet stiger til nivåer som medfører risiko for neurotoksiske skader. Ingenannen behandling gis til så mange ellers friske barn i nyfødtperioden, og lysbehandling av nyfødte medhyperbilirubinemi er en av de mest utbredte former for fototerapi vi i dag har. På denne bakgrunn er det viktig å ha såklare og riktige kriterier som mulig for denne behandlingen. Det er derfor fortjenestfullt at Thor Willy Ruud Hansentar problemet opp til diskusjon i dette nummer av Tidsskriftet (1).
Retningslinjene for fototerapi av neonatal hyperbilirubinemi har vært uendret her i landet siden 1974 (2) og har sinbakgrunn i internasjonale anbefalinger (3) som de fleste land følger varianter av, slik Hansens undersøkelse viser.Disse retningslinjene for behandling av hyperbilirubinemi hos nyfødte er imidlertid basert på empiri. Denne empirisketilnærming til problemet har medført at de alvorlige komplikasjonene til hyperbilirubinemi man tidligere så, nå nærmester utryddet. Det er likevel forståelig og ønskelig at det med mellomrom stilles spørsmål om revidering av slikeretningslinjer.
Fordi fototerapi har vist seg å være en effektiv og skånsom behandling, er hyperbilirubinemi hos nyfødte etter hvertblitt betraktet som en ufarlig komplikasjon. Den kliniske interessen omkring nyfødtes hyperbilirubinemi har som enfølge av dette i stadig større grad samlet seg om komplikasjonene, og da særlig de som er relatert til en mulig uheldiginngripen i det naturlige samspillet mellom mor og barn i nyfødtperioden (4). Man tenker da på avbrudd i denpsykologiske kontakten mellom mor og barn i den første tiden etter fødselen og eventuelle negative konsekvenser foretablering av amming. Fototerapi kan også føre til forsinket hjemreise fra barselavdelingen for ellers friske barn.
Som Hansen påpeker i sin artikkel (1) er det et faktum at man med de nåværende behandlingskriterier for fototerapioverbehandler en rekke barn, særlig fullbårne, og at det derfor er relevant å foreslå nye tilnærminger til problemet(5). Man har gjennom de siste årtier ved hjelp av laboratoriestudier og kliniske studier fått mye ny viten omkringbilirubinets toksiske effekter og hvilke faktorer som påvirker denne (6, 7). Som visti tabell 1 har imidlertid mye avdenne kunnskapen medført nye problemstillinger mht. å vurdere behandlingstiltak, og derfor på mange måter komplisertden kliniske vurderingen (8). Det er således vist at bilirubinets toksiske effekt utøves av det frie bilirubinet iplasma, som ikke alltid korrelerer med den totale bilirubinkonsentrasjonen, som jo er den parameteren vårt empiriskebehandlingsgrunnlag er basert på. Det er kartlagt en rekke risikofaktorer som øker bilirubinets toksiske effekt, mensamtidig er det vist at totalkonsentrasjonen av bilirubin i serum ikke er noe godt mål på risiko for toksisitet. Deter, som Hansen påpeker, også sannsynlig at enkelte barn av konstitusjonelle årsaker er mer disponert forbilirubinskader enn andre barn, og disse barna har vi i dag ingen mulighet til å plukke ut. Det er likeledes klart attoksiske effekter av bilirubin kan være irreversible, men vi vet lite om hvilke faktorer som medfører at reversiblepåvirkninger blir til irreversible skader. Mye kan tyde på at ikke bare graden av hyperbilirubinemi kan være avbetydning i denne sammenheng, men også varigheten av tilstanden (arealet under bilirubinkurven). Ved å hevebehandlingsgrensene for fototerapi vil man ikke bare tillate at barnet får en høyere maksimal bilirubinkonsentrasjon iblodet når toppen nås, dette vil også medføre at varigheten av perioden med hyperbilirubinemi øker.
Vi har i dag tre mulige utgangspunkter for å vurdere behandlingskriterier for fototerapi av hyperbilirubinemi hosnyfødte (8). Den beste tilnærmingen til problemet ville være å prøve å bruke en så spesifikk kriteriesetting som mulighos den enkelte pasient. Man måtte da ikke bare ta hensyn til den totale konsentrasjonen av bilirubin i serum, men ogsåtil konsentrasjonen av ubundet bilirubin, man burde vurdere neurofysiologiske parametere som f.eks.hjernestammeresponsaudiometri samt ta i bruk nomogrammer der bl.a. serum-albumin, konsentrasjonen av frie fettsyrer ogblodets pH inngikk i vurderingen osv. Dette er imidlertid ikke uten problemer, bl.a. fordi en slik tilnærming i praksiser lite brukbar, samtidig som vi vet at vi likevel ikke har oversikt over alle de faktorene som kan påvirkebilirubinets toksisitet. På den annen side kan vi fortsette å behandle barn med hyperbilirubinemi i henhold til dereglene vi har brukt i mange år og som har vist seg å være effektive når det gjelder å forhindre alvorligbilirubinskade hos nyfødte. Vi kan også, som foreslått av mange, allerede nå tillempe en mindre aggressiv behandling,ut fra en erkjennelse av at vi med dagens praksis sannsynligvis overbehandler en rekke barn. Som Hansen påpeker er detmange uklare aspekter ved dette, også medisinsk-etiske (1). På mange måter har dagens behandling av hyperbilirubinemihos nyfødte fått preg av en såkalt "ricochet of a magic bullet", dvs. behandlingen har vært så effektiv at man begynnerå lure på om tilstanden man behandler i det hele tatt er farlig (9). Det finnes flere eksempler på utilsiktedevirkninger og negative tilbakeslag ved endring av effektive behandlingsopplegg. Dette har også Hansen vært inne på isin artikkel ved å vise til forholdene i USA, der man faktisk nå igjen begynner å se kasus med kjerneicterus.
Mye tyder på at Hansen har rett i at det foreløpig ikke er grunn til å gjøre vesentlige endringer i dagensbehandling av hyperbilirubinemi. Dette er imidlertid ikke det samme som at vi ikke skal tilstrebe å gjøre behandlingenså god som mulig på bakgrunn av den kunnskap vi har ervervet i løpet av de 30 årene som er gått siden fototerapi bletatt i bruk. På grunn av det store antall barn som behandles er det et klart krav at behandlingen må være optimal.Fototerapi virker ved å omdanne bilirubinet til såkalte fotoisomerer (10). Vi må derfor bruke en strålingskilde som girmest behandlingseffekt med minst mulig strålebelastning og færrest mulige bivirkninger. Dette innebærer både seleksjonav optimal bølgelengde for lyset med hensyn til danning og utskilling av fotoisomerer, etablering av optimalfraksjonsbehandling med hensyn til behandlings- og pauseperioder ut fra senkning av serum-bilirubin, og kartlegging avforskjellige bølgelengders virkning på andre biologisk aktive stoffer (f.eks. riboflavin, vitamin A og melatonin). Deter fortsatt store hull i vår viten om mange av disse forholdene, og mye kan gjøres for å avklare hvilkenlysbehandlingsform som er mest effektiv i så måte og som har færrest bivirkninger. Norges forskningsråd har nylig gittstøtte til et prosjekt som nettopp tar sikte på å forbedre fototerapien, ikke ved å endre kriteriegrensene, men ved åoptimalisere behandlingen mht. bølgelengde, strålingsbelastning, behandlingsperioder osv., slik at den blir gitt på enså effektiv og skånsom måte som mulig.
Dag Bratlid