I dette nummer av Tidsskriftet publiseres tre artikler som omhandler mangelen på spesialister innenfor henholdsvisgastroenterologisk kirurgi, neurologi og nyresykdommer (1-3).
Den problematiske situasjonen innenfor laboratoriefagene (4) er vel dokumentert. Også for anestesiologi og radiologier det levert tilsvarende rapporter (5, 6).
Det kunne ha vært publisert 42 slike artikler, fordi vi får signaler fra alle spesialitetskomiteer ogspesialforeninger om at det utdannes for få spesialister, og at spesialistmangelen øker.
Hvis man relaterer mangelen på spesialister til antall ubesatte stillinger (7), finner vi den største mangelen ipsykiatri, barne- og ungdomspsykiatri, fysikalsk medisin og rehabilitering og patologi. Andelen ubesatte stillinger harde siste årene økt mest innen patologi, psykiatri, fødselshjelp og kvinnesykdommer og medisinsk mikrobiologi.
Ubesatte stillinger er ikke et godt mål på behovet
Det må være anledning til å reise spørsmålet om antall ubesatte stillinger nødvendigvis er en god parameter påsituasjonen i fagområdet. Når psykiatri topper statistikken på ubesatte stillinger, og også ligger høyt på andelubesatte stillinger i siste femårsperiode, har det sammenheng med at det nettopp i psykiatri har vært stor vekst iantall stillinger. Fra 1990 til 1995 økte antall legestillinger i psykiatri med 127 (fra 710 til 837). Psykiatri erhelt klart et fag som må utbygges videre, men situasjonen er ikke ensidig negativ.
Ved utgangen av 1995 var vel 400 overlegestillinger i offentlige sykehus ubesatte (ca. 10%). Man må imidlertid væreklar over at det har vært en ikke ubetydelig vekst i antall overlegestillinger. Fra 1990 til 1995 økte antall besatteoverlegestillinger med 645. Antall overlegestillinger økte med 807 i dette tidsrommet. Legestillinger i sykehus totaltøkte i perioden med 1023 (fra 5143 til 6166).
Ubesatte stillinger alene gir ikke et tilfredsstillende bilde av situasjonen. Man må heller se på den bemanning somfinnes og om den kan dekke oppgavene ved avdelingen. Det er store forskjeller i bemanning på de forskjelligeavdelinger. F.eks. kan patologisk avdeling ved ett sykehus være bemannet med fire overleger, mens en annen med sammebefolkningsgrunnlag og arbeidsoppgaver har tre overleger og to assistentleger. Den ene avdelingen bidrar altså ikke ispesialistutdanningen. Slike forhold kan man finne eksempler på i alle fagområder. Det er ikke samsvar mellom behovetfor spesialister og produksjon av nye ved den enkelte avdeling og heller ikke innenfor det enkelte fylke.
Behovet for et enhetlig nasjonalt system
Utvalg for legestillinger og stillingsstruktur (ULS) (8) har en viktig overordnet oppgave. ULS burde gjennomgå allespesialiteter og alle sykehusavdelinger og gi råd til den enkelte avdeling om riktig stillingsstruktur for å oppnåoptimal utdanningskapasitet i spesialistutdanningen. De faglige råd i denne sammenheng må gis av den enkeltespesialitetskomité. Utredninger og forslag, som de tre artiklene i dette nummer av Tidsskriftet er gode eksempler på,er viktige innspill og godt grunnlagsmateriale for ULS. De eksisterende forhold demonstrerer at vi har 20 sykehuseieresom tenker og planlegger ut fra egen situasjon og ikke med et enhetlig nasjonalt system som siktemål.
Vi vet at det forekommer brudd på stillingsstrukturavtalens forutsetninger (8) idet det opprettes ulovligestillinger uten at noen har sanksjonsmuligheter. Når dette er en overlegestilling, kan det "stjele" en spesialist somkanskje trengs mer i et annet fylke.
Medisinens paradokser
Norge er blant de land som har best legedekning, både vurdert etter antall innbyggere per lege, og antall innbyggereper spesialist. I 1996 har vi noe dårligere dekning enn Island og Sverige, men bedre enn Danmark og Finland.Variasjonene i Norden er imidlertid marginale med variasjoner fra 300 (Island) til 360 (Finland) innbyggere perlege.
Siden 1980 er tallet på innbyggere per yrkesaktiv lege sunket fra ca. 500 tilca. 340, og innbyggere per yrkesaktivspesialist (inklusive allmennmedisinog samfunnsmedisin) er sunket fra ca. 1250 til ca. 560. Antall yrkesaktive leger isamme periode er økt fra ca. 8000 til nærmere 13000. Ifølge en oversikt fra WHO (9) 1990 er variasjonene i Europa fra1220 (Tyrkia) til 210 (Italia) innbyggere per lege. F.eks. har Tyskland 330 og Storbritannia 640. Slike forholdstall erkanskje heller ikke noe godt mål på kvalitet og service i helsevesenet?
Antall sykehusopphold i somatiske sykehus er fra 1980 til 1995 økt fra ca. 583000 til ca. 640000. Antallpolikliniske konsultasjoner i somatiske sykehus er i samme tidsrom økt fra en million til nærmere tre millioner perår.
Det er et paradoks at ventelistene øker samtidig som produksjonen øker. Jo flere leger vi får, desto større blirlegemangelen (10).
Kvantitet og kvalitet
Det burde kanskje være grunn til å bekymre seg mer over kvaliteten i spesialistutdanningen enn over kvantiteten. Sågodt som alle leger utdanner seg til spesialist, enten i sykehus eller i primærhelsetjenesten. Det utdannes genereltsett flere spesialister hvert år enn året før (11). Enkelte uttrykker bekymring for at spesialistutdanningen tar forlang tid. Det tar i gjennomsnitt ni år fra norsk autorisasjon til første spesialistgodkjenning. De som bekymrer seg,synes å tro at dette har stor betydning for legedekningen. Det blir ikke flere leger i landetav korterespesialistutdanning, og man glemmer at leger under spesialistutdanning hele tiden gjør et kvalifisert arbeid.
Det er tre forhold som er viktige for spesialistutdanningens lengde. Det ene er de faglige krav som gjør detnødvendig med en såvidt lang utdanning. Det er en erfaringsbasert utdanning under supervisjon og veiledning av erfarnespesialister. Denne type utdanning krever modning og innsikt som man skaffer seg over tid gjennom arbeid i faget.
Det annet er de sosiale forhold som medfører at spesialistutdanningen tar tid. Legen har familie, ansvar for barn,og ektefelle som også har et yrkesliv.
Det tredje er rammevilkårene for spesialistutdanningen. Disse er avgjørende for kvaliteten, og er også viktigedersom man skulle ha som mål å forkorte spesialistutdanningen. De siste års effektivisering og krav til produksjon harført til at overleger er vanskelig tilgjengelige for assistentlegen. Overlege og assistentlege går f.eks. i liten gradvisitt sammen, og det er ikke alltid tid til previsitt. Krav til produksjon og effektivitet skaper problemer forgjennomføring av veiledning, et svært viktig element i spesialistutdanningen, ikke minst for den personlige utviklingog de holdningsskapende og etiske sider ved spesialistutdanningen.
Det er grunn til å bekymre seg over kvaliteten på spesialistutdanningen dersom rammevilkårene for utdanning,fagutvikling og forskning ikke bedres i sykehusene. Det er sannsynligvis heller ikke på dette området noen fordel med20 forskjellige sykehuseiere, hvor ingen synes å kunne ta det totale ansvar for et helhetlig nasjonalt nivå. IfølgeSt.meld. nr. 50 (1993-94) (Helsemeldingen) (12), er Norge det nordiske landet som benytter minst til helseformål.Utgiftene per innbygger i Norge var omtrent tilsvarende som i Danmark, men høyere enn i Finland. I OECD-sammenhengligger Norge omtrent midt på treet når det gjelder utgifter, kapasitet og liggetider ved somatiske sykehus. Offentligehelseutgifter utgjorde i 1992 6,7% av bruttonasjonalproduktet, og ble redusert til 6,4% av bruttonasjonalproduktet i1995.
Hva har nytte? Hva er legearbeid?
Selv om det rike norske samfunn godt kunne bruke mer penger på helsetjenester, og kunne prioritere mer til helse istedet for andre sektorer, må det også være tillatt å stille spørsmål ved om helsetjenester bare skal vokse ogutgiftene kontinuerlig øke (13). Har alle undersøkelser og alle former for behandling like stor nytteverdi? Burde vifinne ut hva som er unødvendige tjenester, og satse på de helt primære helsetilbudene som vi vet pasientene har nytteav? Representanter for de 49 medlemsstatene i WHO i Europa møttes i Ljubljana i sommer. Resultatet ble The LjubljanaCharter on Reforming Health Care (14). Charteret er basert på det prinsippet at helsetjenester først og fremst skalføre til bedre helse og livskvalitet for befolkningen.
Burde vi nøye gå igjennom og se hvilke oppgaver de forskjellige kategorier helsepersonell har? Gjør leger barelegearbeid? Må alt det sykepleiere gjør, utføres av sykepleiere? Noen er så dristige at de også spør om mange av deoppgavene sykepleiere og hjelpepleiere har, kan delegeres til pasientene og deres pårørende. Kan pasientene læres til åta mer ansvar for egen helse? Må rollene og arbeidsoppgavene omfordeles slik at ressursene kan utnyttes bedre?
Et eksempel på vellykket opplæring av pasienter og pårørende er diabetesbehandlingen. Dette har sannsynligvis spartsamfunnet for mange kostbare sykehusdøgn.
Tilbud og etterspørsel når det gjelder helsetjenester følger ikke de vanlige mekanismer for tilbud og etterspørsel isamfunnet. Det synes også å ha blitt lavere terskel for å kreve helsetjenester. Selv om man ikke har en sykdom, kan manoppsøke helsetjenesten for å få pyntet på sitt friske legeme eller man gjennomgår grundige undersøkelser for å fåbekreftet eller avkreftet at man er så frisk som man føler seg.
Konklusjonen er klar: Vi trenger uten tvil flere leger og spesialister. Det er imidlertid et ubegrenset behov forhelsetjenester hvis samfunnet tar seg råd til det. Tilbud skaper etterspørsel. Utfordringen ligger i å finne nivået fornødvendige helsetjenester og behandling som gir nytteeffekt. Det må kunne trekkes klarere grenser for hva som erlegearbeid, og hva andre kan utføre.
Einar Skoglund