Unngå blodtransfusjon ved elektiv kirurgi

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Ved elektiv kirurgi bør behov for blodtransfusjon betraktes som en komplikasjon. Ved Ullevål sykehus er regelen atdet ikke skal klargjøres blod til rutineoperasjoner.

    Blodtransfusjon er en form for organtransplantasjon, med fare for immunologiske komplikasjoner og smitteoverføring.Mens noen blodkomponenter kan virusinaktiveres, gjelder ikke dette røde blodceller og trombocytter. Blodprodukter kanbetraktes som legemid- ler. Bruken skal forordnes av lege som påtar seg ansvaret for å avveie risiko mot nytte.

    Erytrocyttransfusjon skal bedre den oksygentransporterende evne i pasientens sirkulasjon. Transfusjon bør bareutføres hvis det bedrer resultatet for pasienten, ikke ut fra matematiske betraktninger over oksygentransport.

    Blodplater og -plasma gis ved mangel på de faktorer disse inneholder. Mangelen skal i alminnelighet gi kliniskesymptomer før det er transfusjonsindikasjon. Laboratorieundersøkelser er lite nøyaktige til å forutsi behov for sliketransfusjoner. Kliniske iakttakelser av erfaren kirurg og anestesilege er avgjørende.

    Blodtransfusjoner kan unngås ved nøyaktig kirurgisk teknikk, ved retransfusjon av blod under og etter operasjonen(1), ved aksept av normovolemisk anemi, ved tapping av blod fra pasienten på forhånd, ved tapping ved start avanestesien, ved regionalanestesi eller anestesi med spontanventilasjon, ved god blodtrykkskontroll, ved stimulering avnydannelse av blod og ved å hemme patologisk blødningstendens.

    God preoperativ planlegging korter ned operasjonstiden og den tid pasienten ligger med åpent sår og siving. Godekirurger arbeider bedre med god assistanse. Erfaring fra kirurgisk behandling av Jehovas vitner uten bruk av blod,viser at mortaliteten ikke er relatert til utgangsnivå for hemoglobin, men til peroperativt blodtap (2).

    Å unngå hypertensjon under operasjonen minsker blødningen. Elevasjon av operasjonsfeltet ved ekstremitetskirurgiminsker blødning. Blødning er relatert til koagulasjonsfaktorer, karets størrelse og blodtrykket, men ikke tilminuttvolumet.

    Kraftig diatermi stopper blødninger og gir ikke dårlig vevstilheling. Regionalanestesi og spontanventilasjon girmindre blødning, mens man ved overtrykksventilasjon ser økt venøst trykk og derved blødning.

    Overdreven væsketilførsel med fortynning av blodet vil kunne skape unødvendig transfusjonsbehov. Når pasienterutvikler sirkulasjonssvikt under operasjonen, skyldes ikke dette alltid hypovolemi. Det ser man regelmessig hospasienter som opereres på abdominalaorta. De behandles best med forsiktig inotropistøtte og moderat væsketilførsel.Dette krever erfarent anestesipersonell som tolker situasjonen riktig.

    Oppsamling av blod fra operasjonsfeltet med tilsetting av en antikoagulant er enkelt. Bruk av engangssett erregningssvarende ved en eller to transfusjoner. Urenheter fra feltet vil følge med. Settene duger ikke ved storeblødninger.

    Retransfusjon av vaskede blodlegemer i et autotransfusjonsapparat gir muligheter for å bevare denoksygentransporterende delen av blodet. Moderne apparater kan ta hånd om store blødninger. De er relativt enkle i bruk.De er kostbare, men ved regelmessig bruk vil man nå et lønnsomhetspunkt når det er behov for mellom én og totransfusjoner.

    Ved tapping av blod fra pasienten ved innledning av inngrepet og samtidig erstatte volumet med væske, får man laverehematokrit, og man mister færre erytrocytter ved blødning. Hos en person på 70 kg hvor man senker hematokrit fra 45 vil30, vil man kunne tappe to liter blod.

    Normovolemisk anemi aksepteres godt over kortere perioder. Ved fullmetning av hemoglobinet kan økt hjerteminuttvolumkompensere for et stort hemoglobintap. Dessuten vil avgivelse av oksygen til vevene øke ved lavt hemoglobinnivå og øketoleransen for anemien.

    Uten kardial kompensasjonsmulighet er lavt hemoglobinnivå farlig. Det er vanskelig å fastslå hva som er den kritiskenedre grense for oksygentransport hos den enkelte pasient. Sentralvenøs oksygenmetning under 60% har vært foreslått somtrigger for transfusjon. Perfluorokarboner kan virke som oksygenbærere. De har en rett oksygenmetningskurve, somplasma, men brattere. De vil kunne øke oksygentransportevnen i flere timer.

    Hyperbar oksygenbehandling er en måte å øke oksygeninnholdet i sirkulasjonen. Teoretisk trenger man ikke hemoglobini det hele tatt. Noen lovende resultater foreligger, men ingen undersøkelser.

    Forhåndstapping av eget blod kan gjøres ved hematokrit over f.eks. 35 hver uke i fire uker før operasjonen. Man kanpå den måten få inntil fire enheter i reserve. Samtidig behandling med erytropoetin øker nydannelsen av blod.

    Proteasehemmeren aprotinin reduserer transfusjonsbehovet ved hjertekirurgi. Her er transfusjonsbehovet imidlertid sålite hos de fleste at aprotinin nok vil kunne redusere blødning på sårdrenene, men ikke forandre transfusjonsbehovet.Blodplatebeskyttende midler som prostasyklin og fibrinolysehemmere som aminokapronsyre har ikke vist seg å kunneredusere blødning tilstrekkelig til å overflødiggjøre transfusjoner.

    Desmopressin er en vasopressinanalog som frisetter faktor VIII og von Willebrand-faktor og muliggjør kirurgi vedmilde former for hemofili type I og von Willebrands sykdom.

    Blodtransfusjon og individets rett

    Jehovas vitner har vært pådrivere i å fremme kirurgi uten blodtransfusjoner og æres for det, selv om man ikke delerderes religiøse syn (3). I 1995 var det i Norge 15277 medlemmer av Jehovas vitner.

    I USA har Jehovas vitner nådd frem som en pasientrettighetsgruppe og som en forbrukerinteressegruppe. I dettelandet, med sterk vekt på individets frihet og markedsmekanismene, blir de stort sett respektert (4).

    I Frankrike og Belgia klarer ikke juristene å enes om et standpunkt: Skal man ved overhengende livsfare forsøke åredde liv og gi blod mot pasientens vilje eller skal pasienten respekteres uansett utfall? Det verserer flere saker irettssystemet (5).

    I det individualistiske England er det forbudt ved lov å krenke pasientens vilje med en behandling vedkommendemotsetter seg. I våre nordiske naboland sikres pasientens medbestemmelsesrett ved lov (6). I Norge gis motstridendejuridiske signaler (6, 7) og leger er frustrerte (8-10). Legeforeningens etiske råd prøver å løse problemet ved å se påmuligheten for at pasient og lege kan inngå en bindende kontrakt om behandlingsopplegget (11). Helsedirektøren kan ikkeuten videre gå god for en slik praksis (12).

    Blodsparing og økonomi

    Ikke noe enkelt tiltak fjerner behovet for blodtransfusjon helt. Tiltakene må adderes. Et enkelttiltak i Johansen ogmedarbeideres undersøkelse (1) gav en blodsparing på 13,6% ved hofteprotesekirurgi. Det lønte seg ikke økonomisk.Forfatterne diskuterer ikke blod som mangelvare. Prissettingen er utenfor vanlige markedsmekanismer og avspeiler ikkeperiodevis reell mangel. Ved mange blodbanker ville man bli henrykt over en reduksjon i forbruket på 13%.

    Ved mange tiltak skapes en holdning til transfusjon som gjør prosedyrene ved blodsparing enda mer effektive.Blodsparing er et teamarbeid og et holdningsspørsmål.

    Johan Pillgram-Larsen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media