Brokkirurgien ut av skyggen?

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Resultatene av den brokkirurgi som utføres i Norge, vet vi lite om, fordi gode forskningsprosjekter har glimret medsitt fravær i mange år. Endog fortløpende "produktkontroll" er mangelvare ved de fleste norske sykehus, og det erderfor svært prisverdig at materiale fra henholdsvis Lillehammer fylkessykehus (1) og Regionsykehuset i Tromsø (2) blirpublisert i dette nummer av Tidsskriftet.

    Kvalitetsparametere ved brokkirurgi

    Mange faktorer påvirker totalkvaliteten. For pasienten har sluttresultatet størst betydning: Er brokket borte foralltid eller oppstår det på ny? Fra land med spesialsykehus for brokkoperasjoner er det publisert store materialer (n> 10000) der residivfrekvensen er på promillenivå. Det er grunn til å lese slike tall med skepsis, fordi mangetilbakefall kommer etter lang tid, og fordi det er vanskelig å følge opp alle opererte. I materialet fra Lillehammerfikk man innhentet opplysninger fra bare 83% av pasientene, og 50% av residivene oppstod etter første år (1).Til dette kommer at tilbakefallsfrekvensen har vært høyere blant dem som falt ut enn i resten av materialet. Denneviten stammer fra undersøkelser der det er gjort maksimale anstrengelser for å skaffe opplysninger fra pasienter som iførste omgang falt ut av oppfølgingsprogrammet. Det har derfor utviklet seg en meget streng tradisjon for kliniskforskning på dette felt. På møtet i European Association for Endoscopic Surgery (EAES) i Trondheimi juni 1996 ble flerestørre pågående prospektive randomiserte brokkstudier gjennomgått. Et felles krav i disse er at kontakten med hvereneste pasient skal opprettholdes til studien er avsluttet (oftest fem år). Hvis dette likevel ikke skulle vise segmulig, regnes alle som faller ut som residiv. Etter 1-2 års oppfølging har disse undersøkelsene relativt storematerialer (n = 500-1500) der 100% av pasientene fortsatt er med, og tilbakefallsfrekvenser både for åpne oglaparoskopiske teknikker er 2-3%. Tallene etter fem år vil nødvendigvis bli noe høyere.

    Forhold som knytter seg til det umiddelbare per- og postoperative forløp representerer også viktigekvalitetsparametere: Hvor ofte oppstår komplikasjoner, og hvor alvorlige er de? Hvor mye plager har pasienten etteroperasjonen, og når kan arbeid eller full fysisk aktivitet gjenopptas? Hvilke kostnader knytter seg til metoden? Deprospektive randomiserte studier som er i gang, vil bidra til å besvare hvordan de mest anvendte brokkoperasjonerkommer ut av en systematisk sammenlikning.

    Åpne metoder

    Lillehammer-materialet (1) omfatter flere åpne metoder som alle er vanlige i Norge. Resultatene tyder på at erfarneoperatører har færrest tilbakefall. Dette er ikke noen overraskende observasjon. De fleste som nå er overleger vedkirurgiske avdelinger, lærte basal kirurgisk teknikk ved å operere brokk og varicer til de var lei begge deler.Veiledningen var sjelden grundig, og slik er det trolig fremdeles. Det ville vært overraskende om vi på landsplanoppnådde optimale resultater med et slikt utgangspunkt. Gjennomsnittlig residivhyppighet for alle norske sykehus erukjent, men skal man gjette, virker det rimelig å anta at Lillehammer-materialet befinner seg i den gunstige enden avspekteret. Det er grunn til å tro at det er rom for betydelige kvalitetsforbedringer innen vår brokkirurgi. NorskKirurgisk Forening har derfor laget egne seminarer om brokkirurgi på sine høstmøter i 1994 og 1995. Vintermøtet i NorskThoracolaparoskopi-forum 1996 var viet brokkirurgi, med fokus på preperitoneal laparoskopisk teknikk (TEP).

    Laparoskopisk brokkirurgi

    Norge kom sent i gang med laparoskopisk teknikk i brokkirurgien. Resultatene fra Tromsø er faktisk de første sompubliseres her i landet (2). De første laparoskopiteknikkene var ikke gode nok, og nye laparoskopiske brokkmetoderintroduseres stadig (3). Internasjonalt har ikke Norge bidratt forskningsmessig på dette feltet. Ved det omtalteEAES-møtet i Trondheim var Sverige sterkt representert. Flere randomiserte brokkstudier er under gjennomføring i vårtnaboland, en av disse er kanskje den best planlagte i verden i øyeblikket. Siden vi ikke har maktet å delta mer aktivti utviklingen av brokkirurgien her til lands, er vi uvegerlig blitt nødt til å vente på resultatene av andres arbeid. IBelgia, England, USA og Sverige har man langt på vei forlatt den transperitoneale laparoskopiteknikken (TAPP), unntattnår det gjelder pasienter som har residiv etter tidligere laparoskopiske preperitoneale nett. Den transperitonealelaparoskopiteknikken, som er brukt i Tromsø-materialet, ser altså ikke ut til å bli noen rutinemetode, slik ogsåkonklusjonen fra Tromsø er. Trolig vil det likevel være nødvendig for avdelinger som ønsker å beherske laparoskopiskbrokkirurgi, å ha både transperitoneal (TAPP) og preperitoneal (TEP) teknikk på "repertoaret". Primærbrokk og residivetter åpen kirurgi vil trolig i økende grad bli operert fullstendig preperitonealt med laparoskopisk teknikk (TEP) ifremtiden.

    Hvilken metode er best i øyeblikket?

    Det foreligger en nesten uoverkommelig litteratur om dette emnet, mer enn 2000 publikasjoner er registrert i Medlinebare i 1995 og 1996. Mange serier er store og angir ypperlige residiv- og komplikasjonsrater, men antall pasienter somhar falt ut er høyt, og spesialklinikker som bare utfører brokkirurgi kan ikke sammenliknes med norske sykehus utenvidere. Både laparoskopiske (4) og åpne (5) teknikker omtales svært positivt i store prospektive serier der det ikkegjøres noen sammenlikning mellom ulike metoder. I randomiserte studier, som sammenlikner åpen og laparoskopisk teknikk(6, 7), synes kostnadene ved inngrepet å være klart høyere for laparoskopiske teknikker, mens postoperativ smerte erlik eller mindre. Trolig gjelder derfor prinsippet "Whatever you do well is good". Når vi i Norge har for høyeresidivrater, er nok forklaringen den at vi utfører inngrepene suboptimalt, mer enn at vi bruker uheldige metoder.

    Hva er viktig nå?

    Systematisk utdanning av kirurger ble en "mangelvare" da laparoskopiteknikken tok over gallekirurgien. Det blirtrolig større plass for åpen teknikk innen brokkirurgien enn innen gallekirurgien også i fremtiden, men et økendeantall kirurger vil nok ta i bruk preperitoneale laparoskopiske nett (TEP). I New Zealand er det nylig publisert enoppsiktsvekkende intervjuundersøkelse (8) som viste at bare en tredel av kirurgene som utførte laparoskopiskbrokkirurgi hadde assistert en mer erfaren kollega før de selv tok i bruk teknikken. Historien gjentar seg: Vi har levdi den illusjon at man kan lære seg åpen brokkirurgi på egen hånd, hvilket har ført til at vi på landsplan muligenspåfører én av fire brokkopererte tilbakefall. Hvis laparoskopisk teknikk praktiseres uten grundig opplæring, vil trolignoen av de alvorligste komplikasjonene (f.eks. skade av kar til underekstremitetene) bringe denne virksomheten i vanrymeget raskt. Hvis vi derimot har god opplæring og setter utprøvningen av nye teknikker i system, vil det ligge tilrette for at både laparoskopisk og åpen brokkirurgi kan få en klar kvalitetsheving de nærmeste år. Dette har alleredeskjedd i Sverige. La oss støtte alle bidrag til en fagutvikling i denne retning. De to arbeidene som nå publiseres (1,2), kan bli begynnelsen på en utvikling som vil gi stor praktisk nytteverdi for mange pasienter.

    Trond Buanes

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media