Lårhalsbrudd

Langeland N Om forfatteren
Artikkel

I tillegg til å forekomme svært hyppig (ca. 9000 per år i Norge) medfører lårhalsbrudd mange komplikasjoner. De fleste materialer angir omkring 30% alvorlige komplikasjoner. Moderne, mindre traumatiserende osteosyntesemetoder synes å ha redusert utviklingen av caputnekrose, mens andre alvorlige komplikasjoner som redislokasjon og manglende tilheling er omtrent like vanlige som før (1). Etter en osteosyntese medfører komplikasjoner behov for ny operasjon hos omkring 20% av pasientene, og mer enn 10% får senere innsatt protese i hoften (2).

Synet på hva som er den beste behandling av lårhalsbrudd, har de siste 10-15 årene vært ulikt i f.eks. USA og deler av Skandinavia. I USA brukes proteseoperasjon som primærbehandling hos de fleste over 65 år med dislokerte lårhalsbrudd. Her i landet hadde vi en liknende praksis på 1970-tallet. Hemiprotese (caputprotese) ble regelmessig brukt som primærbehandling av lårhalsbrudd. Men de siste 15-20 årene har holdningen vært langt mer restriktiv. De aller fleste lårhalsbrudd er blitt behandlet med osteosyntese. En viktig årsak til at hemiproteseoperasjonene falt i miskreditt, var misnøye med resultatene av datidens proteseoperasjoner. Her i landet var Christiansen-protesen svært mye brukt, men med spesielt dårlige resultater.

Ved primær proteseoperasjon etter lårhalsbrudd anbefales i dag en bipolar caputprotese. Disse protesetypene synes å gi langt bedre resultater enn tidligere modeller. Totalprotese frarådes som primæroperasjon etter lårhalsbrudd på grunn av større risiko for luksasjoner. Tidligere publikasjoner har også tydet på at totalprotese etter havarerte osteosynteser for lårhalsbrudd har mindre sjanse for å bli vellykket enn f.eks. protese ved artrose. I dette nummer av Tidsskriftet publiserer Skeide og medarbeidere (3) resultater fra det norske leddproteseregisteret som på en overbevisende måte viser at også pasienter med fraktursekvele kan vente seg gode resultater etter en totalproteseoperasjon. Dette er et praktisk viktig funn som dokumenterer at det finnes gode behandlingsmuligheter for dårlige resultater av osteosyntese ved lårhalsbrudd. Vi må likevel spørre om en operajonsmåte som medfører at mer enn 20% må reopereres, er god, og om det finnes bedre alternativer.

Det finnes ikke store randomiserte studier som sammenlikner moderne bipolare hemiproteser med osteosyntese som primærbehandling for dislokerte lårhalsbrudd. I et lite randomisert materiale fant Bray og medarbeidere (4) bedre funksjonelt resultat ved bruk av bipolar hemiprotese enn ved osteosyntese. Det er heller ikke tvil om at reoperasjonshyppigheten er større ved osteosyntese. Men proteseoperasjon er et større inngrep med meget høyere kostnad. Og kanskje er mortaliteten høyere pga. det større operasjonstraumet (5)? Et annet spørsmål er om de komplikasjonene vi ser etter proteseoperasjoner er alvorligere og vanskeligere å takle enn de som oppstår etter osteosyntese.

Problemet blir da om det likevel er riktig å anbefale osteosyntese som primæroperasjon ved dislokerte lårhalsbrudd. Svaret på dette spørsmålet er bl.a. avhengig av hvilke resultater man kan vente seg av en sekundær proteseoperasjon dersom osteosyntesen svikter.

Skeide og medarbeideres resultater av 3876 totalproteseoperasjoner utført på grunn av sekvele etter lårhalsbrudd slik de fremkommer i det norske leddproteseregisteret (3), er overraskende gode og bare marginalt dårligere enn ved totalprotese etter artrose. Etter fem år var bare 4% av pasientene reoperert. At proteseluksasjon var tre ganger hyppigerei fraktursekvelegruppen enn i artrosegruppen, er ikke overraskende. Nesten en tredel av reoperasjonene var begrunnet i proteseluksasjoner.

En viktig årsak til lårhalsbrudd er osteoporose. Derfor var det å vente at protesenære femurfrakturer forekommer oftere i frakturgruppen enn i artrosegruppen. Men femurfraktur var likevel årsak til bare 6% av de 98 reoperasjonene hos frakturpasientene. Både denne publikasjonen og andre resultater fra det norske leddproteseregisteret dokumenterer at antibiotikaprofylakse er svært viktig ved alle typer proteseoperasjoner i hoften - uansett preoperativ diagnose. En kombinasjon av antibiotikaholdig sement og kortvarig systemisk perioperativ antibiotikaprofylakse anbefales. Når slik kombinasjonsprofylakse brukes, er ikke infeksjon lenger noen stor risiko ved proteseoperasjoner.

Det er dokumentert i utallige materialer at det er behandlingen av de betydelig dislokerte collumfrakturene (Garden type 3 og 4) som gir dårlig resultat og forårsaker størsteparten av reoperasjonene etter osteosyntese (6). Selv om resultater fra forskjellige materialer er vanskelige å sammenlikne, ligger nok ikke risikoen for reoperasjon fem år etter bipolar hemiprotese hos pasienter med dislokerte collumfrakturer over 10% (7). Dette må settes opp mot langt hyppigere, men kanskje mindre problematiske, reoperasjoner etter osteosyntese. Gode resultater etter totalprotese ved havarerte osteosynteser er et argument for å bruke osteosyntese som primæroperasjon. Men diskusjonen om hva som er den beste behandling ved dislokerte lårhalsbrudd, er ikke avgjort. Det er et sterkt argument for bipolar hemiprotese at reoperasjonshyppigheten ved denne operasjonen kanskje bare er en tredel av det den er ved osteosyntese.

En proteseoperasjon er mer ressurskrevende og krever høyere kompetanse hos kirurgen enn en osteosyntese. Men mange reoperasjoner og dårlig funksjon hos pasienter som venter på protese sekundært, er også ressurskrevende.

Bedre infeksjonsprofylakse og bedre proteser trekker nok på ny i retning av en mer liberal holdning til primær hemiproteseoperasjon ved dislokerte lårhalsbrudd. Samtidig er det godt å vite at når en collumosteosyntese havarerer, er totalprotese en god behandling.

Norvald Langeland

Anbefalte artikler