Lårhalsbrudd

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    I tillegg til å forekomme svært hyppig (ca. 9000 per år i Norge) medfører lårhalsbrudd mange komplikasjoner. Defleste materialer angir omkring 30% alvorlige komplikasjoner. Moderne, mindre traumatiserende osteosyntesemetoder syneså ha redusert utviklingen av caputnekrose, mens andre alvorlige komplikasjoner som redislokasjon og manglende tilhelinger omtrent like vanlige som før (1). Etter en osteosyntese medfører komplikasjoner behov for ny operasjon hos omkring20% av pasientene, og mer enn 10% får senere innsatt protese i hoften (2).

    Synet på hva som er den beste behandling av lårhalsbrudd, har de siste 10-15 årene vært ulikt i f.eks. USA og delerav Skandinavia. I USA brukes proteseoperasjon som primærbehandling hos de fleste over 65 år med dislokertelårhalsbrudd. Her i landet hadde vi en liknende praksis på 1970-tallet. Hemiprotese (caputprotese) ble regelmessigbrukt som primærbehandling av lårhalsbrudd. Men de siste 15-20 årene har holdningen vært langt mer restriktiv. De allerfleste lårhalsbrudd er blitt behandlet med osteosyntese. En viktig årsak til at hemiproteseoperasjonene falt imiskreditt, var misnøye med resultatene av datidens proteseoperasjoner. Her i landet var Christiansen-protesen sværtmye brukt, men med spesielt dårlige resultater.

    Ved primær proteseoperasjon etter lårhalsbrudd anbefales i dag en bipolar caputprotese. Disse protesetypene synes ågi langt bedre resultater enn tidligere modeller. Totalprotese frarådes som primæroperasjon etter lårhalsbrudd på grunnav større risiko for luksasjoner. Tidligere publikasjoner har også tydet på at totalprotese etter havarerteosteosynteser for lårhalsbrudd har mindre sjanse for å bli vellykket enn f.eks. protese ved artrose. I dette nummer avTidsskriftet publiserer Skeide og medarbeidere (3) resultater fra det norske leddproteseregisteret som på enoverbevisende måte viser at også pasienter med fraktursekvele kan vente seg gode resultater etter entotalproteseoperasjon. Dette er et praktisk viktig funn som dokumenterer at det finnes gode behandlingsmuligheter fordårlige resultater av osteosyntese ved lårhalsbrudd. Vi må likevel spørre om en operajonsmåte som medfører at mer enn20% må reopereres, er god, og om det finnes bedre alternativer.

    Det finnes ikke store randomiserte studier som sammenlikner moderne bipolare hemiproteser med osteosyntese somprimærbehandling for dislokerte lårhalsbrudd. I et lite randomisert materiale fant Bray og medarbeidere (4) bedrefunksjonelt resultat ved bruk av bipolar hemiprotese enn ved osteosyntese. Det er heller ikke tvil om atreoperasjonshyppigheten er større ved osteosyntese. Men proteseoperasjon er et større inngrep med meget høyere kostnad.Og kanskje er mortaliteten høyere pga. det større operasjonstraumet (5)? Et annet spørsmål er om de komplikasjonene viser etter proteseoperasjoner er alvorligere og vanskeligere å takle enn de som oppstår etter osteosyntese.

    Problemet blir da om det likevel er riktig å anbefale osteosyntese som primæroperasjon ved dislokerte lårhalsbrudd.Svaret på dette spørsmålet er bl.a. avhengig av hvilke resultater man kan vente seg av en sekundær proteseoperasjondersom osteosyntesen svikter.

    Skeide og medarbeideres resultater av 3876 totalproteseoperasjoner utført på grunn av sekvele etter lårhalsbruddslik de fremkommer i det norske leddproteseregisteret (3), er overraskende gode og bare marginalt dårligere enn vedtotalprotese etter artrose. Etter fem år var bare 4% av pasientene reoperert. At proteseluksasjon var tre gangerhyppigerei fraktursekvelegruppen enn i artrosegruppen, er ikke overraskende. Nesten en tredel av reoperasjonene varbegrunnet i proteseluksasjoner.

    En viktig årsak til lårhalsbrudd er osteoporose. Derfor var det å vente at protesenære femurfrakturer forekommeroftere i frakturgruppen enn i artrosegruppen. Men femurfraktur var likevel årsak til bare 6% av de 98 reoperasjonenehos frakturpasientene. Både denne publikasjonen og andre resultater fra det norske leddproteseregisteret dokumentererat antibiotikaprofylakse er svært viktig ved alle typer proteseoperasjoner i hoften - uansett preoperativ diagnose. Enkombinasjon av antibiotikaholdig sement og kortvarig systemisk perioperativ antibiotikaprofylakse anbefales. Når slikkombinasjonsprofylakse brukes, er ikke infeksjon lenger noen stor risiko ved proteseoperasjoner.

    Det er dokumentert i utallige materialer at det er behandlingen av de betydelig dislokerte collumfrakturene (Gardentype 3 og 4) som gir dårlig resultat og forårsaker størsteparten av reoperasjonene etter osteosyntese (6). Selv omresultater fra forskjellige materialer er vanskelige å sammenlikne, ligger nok ikke risikoen for reoperasjon fem åretter bipolar hemiprotese hos pasienter med dislokerte collumfrakturer over 10% (7). Dette må settes opp mot langthyppigere, men kanskje mindre problematiske, reoperasjoner etter osteosyntese. Gode resultater etter totalprotese vedhavarerte osteosynteser er et argument for å bruke osteosyntese som primæroperasjon. Men diskusjonen om hva som er denbeste behandling ved dislokerte lårhalsbrudd, er ikke avgjort. Det er et sterkt argument for bipolar hemiprotese atreoperasjonshyppigheten ved denne operasjonen kanskje bare er en tredel av det den er ved osteosyntese.

    En proteseoperasjon er mer ressurskrevende og krever høyere kompetanse hos kirurgen enn en osteosyntese. Men mangereoperasjoner og dårlig funksjon hos pasienter som venter på protese sekundært, er også ressurskrevende.

    Bedre infeksjonsprofylakse og bedre proteser trekker nok på ny i retning av en mer liberal holdning til primærhemiproteseoperasjon ved dislokerte lårhalsbrudd. Samtidig er det godt å vite at når en collumosteosyntese havarerer,er totalprotese en god behandling.

    Norvald Langeland

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media