Forebyggelse og behandling av hjertesvikt er en av de største utfordringer i klinisk medisin. I løpet av sistedekade er det dokumentert at medikamentell behandling kan bedre livskvalitet og redusere dødelighet for denne storepasientgruppen. Likevel ser det ut til at mindre enn halvparten av norske hjertesviktpasienter får optimal medisinskbehandling. Dette har bl.a. sammenheng med at symptomene ofte er uspesifikke og at diagnostikken er vanskelig. Særliggjelder dette hos eldre individer.
Hjertesvikt aktiverer en rekke neurohumorale faktorer. En av disse er atrial natriuretisk faktor (ANF) som frigjøresved strekk av høyre og venstre forkammer (1). Atrial takykardi gir også frigjøring (2). Atrial natriuretisk faktor harlett diuretisk og vasodilaterende effekt, hvilket kan være gunstig ved hjertesvikt. Således kan man betrakte øktANF-nivå som organismens forsøk på å balansere ugunstige vasokonstriktoriske effekter av neurohumorale faktorer somkatekolaminer, angiotensin-II og endotelin. Det er vist at pro-ANF, som er et stabilt forstadium til atrialnatriuretisk faktor (3), er en sterk prediktor for kardiovaskulær mortalitet (4). I tråd med tidligere undersøkelserviser Dickstein og medarbeidere i dette nummer av Tidsskriftet at plasmanivået av pro-ANF er relatert til grad avhjertesvikt (5).
Mens atrial natriuretisk faktor i hovedsak reflekterer strekk av atrieveggen, er det andre peptider, B-typenatriuretisk peptid og endotelin som best reflekterer forholdene i ventrikkelveggen. Både B-type natriuretisk peptid ogendotelin oppreguleres i venstre ventrikkel ved hjertesvikt (6, 7). Det ser ut til at B-type natriuretisk peptid iplasma og endotelin i plasma (8) kan ha større prognostisk verdi enn atrial natriuretisk faktor.
Diagnostisk nytte
Det har vært foreslått å bruke atrial natriuretisk faktor eller pro-ANF som diagnostisk test på hjertesvikt (9, 10).Det synes i visse fagmiljøer å råde en oppfatning om at disse allerede er et etablert diagnostikum ved hjertesvikt.Dette er ikke tilfelle, og Dickstein og medarbeidere konkluderer i sin artikkel med at det er behov for ytterligereforskning før prøvens plass i den medisinske diagnostikk er definert. Påvisning av sterk relasjon mellomANF-/pro-ANF-nivå og prognose og god korrelasjon mellom ANF-/pro-ANF-nivå og grad av hjertesvikt gir ikke grunnlag forå anbefale bruk av disse målingene som diagnostisk metode. Man må først redegjøre for prøvens sensitivitet ogspesifisitet i de populasjoner man ønsker å anvende testen på. Dette er så langt ikke gjort i en adekvat undersøkelse.Dersom en slik undersøkelse kommer ut positivt, vil neste skritt være å vise diagnostisk tilleggsnytte utover det manoppnår ved eksisterende og rimeligere diagnostiske metoder, dvs. anamnese, klinikk, EKG, ev. spirometri. Slikeavklarende undersøkelser vil ganske sikkert bli gjort.
Foreløpige data tyder på at B-type natriuretisk peptid muligens har større diagnostisk potensiale enn atrialnatriuretisk faktor og således kan få betydning alene eller sammen med atrial natriuretisk faktor. Et av problemene medpro-ANF er at det øker ved redusert nyrefunksjon.
Ved diagnostikk av hjertesvikt er det viktig å ha det klart for seg at tilstanden har en prognose på linje medalvorlige cancerformer. Dette i seg selv tilsier at man må tilstrebe å gi hver enkelt pasient en sikker diagnose. Etannet vesentlig forhold er at hos enkelte pasienter kan tilstanden behandles ved kirurgisk intervensjon. Det liggerutenfor det diagnostiske potensiale i ANF/pro-ANF og andre kjente neurohormoner å skille ut de kirurgiske kandidater.Spesielt skal man være oppmerksom på mitralfeil og aortafeil, som er tilstander som kan behandles meget effektivtkirurgisk. Med senere års forbedrede kirurgiske prosedyrer vil ventilkirurgi kunne være aktuelt også i de øvrealdersgrupper.
Det kan tenkes at pro-ANF kan ha et begrenset diagnostisk potensiale som en supplerende test til å utelukke alvorlighjertesvikt hos pasienter som i utgangspunktet er uaktuelle for hjertekirurgi eller annen intervensjon. Generelt børman imidlertid være meget varsom med å bruke normal pro-ANF til å utelukke hjertesykdom. Dette bl.a. fordifunksjonsdyspne kan være en ekvivalent til angina pectoris, en tilstand som ofte kan behandles operativt eller medballongdilatasjon.
Det ligger implisitt i dette at hormonelle analyser ikke har potensiale for å erstatte ekkokardiografi eller annendiagnostikk med sikte på å klarlegge etiologi til hjertesvikt.
Konsekvenser for klinisk rutine
Inntil man har avklart ANF/pro-ANFs diagnostiske evne og kliniske tilleggsnytte bør man ikke la slik analyse gå inni den diagnostiske rutine ved spørsmål om hjertesvikt. Ved klinisk mistanke om hjertesvikt bør man som hovedregelhenvise pasienten til kardiolog eller spesialist i indremedisin. Ofte vil det bli nødvendig med supplerendeundersøkelse som ekkokardiografi og enkelte ganger invasiv undersøkelse. Det er foreløpig ikke vist at ANF/pro-ANF eregnet til å monitorere behandlingsrepons eller til å titrere medikamentdoser.
Det har rettmessig vært hevdet at man per i dag ikke har tilstrekkelig kapasitet for ultralydundersøkelse avhjertesviktpasientene. Denne kapasiteten bør utbygges, og dernest bør man skjerpe den kliniske diagnostikk. Fremtidigeundersøkelser får vise om vi vil ha nytte av ANF/pro-ANF, B-type natriuretisk peptid eller endotelin i denrutinemessige evaluering av hjertesviktpasienter. Inntil avklarende undersøkelser om diagnostisk evne og klinisk nytteforeligger, vil neurohormonene være verdifulle forskningsverktøy og nøkler til innsikt i patofysiologi vedhjertesvikt.
Otto A. Smiseth