Laparoskopisk kirurgi i Norge

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Fem års tilbakeblikk

    Når verdien av laparoskopisk kirurgi vurderes, er resultatet påfallende avhengig av øynene som ser. Kirurger somarbeider mye laparoskopisk, har entusiasme for de nye metodene, men dette betyr ikke nødvendigvis at evnen til kritiskevaluering av egne behandlingsresultater mangler. Likevel er det klart at den laparoskopiske fagutviklingen ville værttjent med en mer aktiv, kritisk metodeutprøvning.

    Randomiserte undersøkelser mangelvare

    En lederartikkel i British Medical Journal (1) peker med rette på at randomiserte, prospektive undersøkelser burdevært gjennomført i langt større skala før metodene ble tatt i bruk. Tracy & Johnson (2) følger opp i Lancet medtittelen: Is the laparoscopic bubble bursting? Deres påstand er at forventningene til laparoskopisk kirurgi har værtfor høye, og de spår om fremtiden: We believe the coming year will direct evidence based surgery away from many currentlaparoscopic operations as the results of more randomised controlled trials become available (2).

    Grunnlaget for denne antakelsen er sviktende. Riktignok finnes det rapporter om alvorlige komplikasjoner vedlaparoskopiske prosedyrer, eksempelvis økt frekvens av gallegangsskader, skade av store kar, tarmskade og gassembolusmed fatalt forløp (3). Men i Norge er komplikasjonene gjennomgående mer alvorlige etter åpen enn laparoskopiskkolecystektomi (4, 5), og hos oss er denne prosedyre foreløpig den eneste som utføres i stor skala. Her til lands harinnføringen av laparoskopisk teknikk heller ikke ført til noen økning av antall utførte kolecystektomier (6), ogteknikken har nok gagnet både helsebudsjettene og pasientgruppen.

    Mer enn gallekirurgi

    Også pneumothoraxbehandling, antireflukskirurgi, brokkplastikk og appendektomi gjøres miniinvasivt ved flere norskesykehus. Noen få milter er også fjernet laparoskopisk, mens oesophagus- og colonkirurgi nesten ikke gjøres. Dennepraksis er sannsynligvis hensiktsmessig, basert på den samlede erfaring som foreligger innen laparoskopifeltet. Likevelgjøres den laparoskopiske kirurgi på disse feltene uten at det foreligger solid dokumentasjon for pasientsikkerhet oglangtidsresultater. En vesentlig årsak til at de første fem års laparoskopipraksis ikke har bidratt med mer systematiskkunnskapsøkning, er at utviklingen har vært preget av "selvbetjeningsprinsippet": Pasientene velger operasjonsmetodeuten tilstrekkelig fagbasert rådgivning fra kirurgen. Det er behov for mer bevisst faglig styring enn dette.

    Forskning - uetisk?

    Alle som arbeider med laparoskopisk kirurgi, ser eksempler på at enkeltpasienter kan være overstrømmende fornøydeetter en operasjon som medførte overraskende lite besvær. Denne observasjon brakte tidlig det synspunkt inn ifagdebatten at randomisert metodevalg ville være uetisk. Det har ikke vært lett å synliggjøre logikkbristen i detteresonnementet, selv om den for de fleste virker åpenbar. Det er på ingen måte uetisk å gjennomføre randomiserteundersøkelser der man systematisk sammenlikner en laparoskopisk metode med det mest aktuelle åpne alternativ innen defleste felter. Tvert om - det kan diskuteres om det er etisk forsvarlig for noen kirurg å delta i en fagutvikling somfortsetter å være prinsipielt usystematisk, også etter den første pionertiden.

    Faglig styring - basert på dokumenterbare resultater - er grunnleggende innen skolemedisinen, og skiller den fra defleste former for alternativ medisin. De som driver laparoskopisk metodeutvikling i Norge, må selv være pådrivere for åevaluere verdien av nye metoder. Finansiering og tilretteleggelse av klinisk laparoskopiforskning på lokalt, regionalt,nasjonalt og internasjonalt plan bør også støttes mer aktivt av sykehuseiere, universiteter og forskningsråd.Tilsynsmyndighetene har spilt en aktiv rolle, og behøves i økende grad som medspillere i kvalitetssikringsarbeidet.

    Hvordan har det gått?

    Pionertiden har vært preget av stor kreativitet, både hos industrien og fagfolket, med vitalisering av kirurgiskmetodeutvikling. Dette har allerede kommet et stort antall pasienter til gode (3, 4). Det må også understrekes atsystematisk metodeutprøvning kan gjøres på andre måter enn ved randomiserte undersøkelser. Med rette er det påpekt (7),at ikke alle problemstillinger og kliniske situasjoner egner seg for randomiserte undersøkelser. Den gode undersøkelsesærpreges også av god tilpasning til praktiske muligheter, og vektlegging av problemer som er klinisk relevante.Pasient-kontroll-undersøkelser, og andre prospektive undersøkelser bør derfor ikke undervurderes.

    Etter fem års bruk av miniinvasive teknikker i buk- og brysthule må det være lov å se seg relativt tilfreds tilbake,til tross for de svakheter som er åpenbare. Laparoskopisk kirurgi er kommet for å bli, og den vil fortsattvidereutvikles raskt. Fagmiljøenes utfordring er fremfor alt forskning og undervisning. La oss ta godt vare på ogoppmuntre til fortsatt kreativitet fra industri og fagmiljø, og fra våre helsepolitikere. Men skal det være mulig årendyrke kirurgien som en evidensbasert del av medisinen, må viljen og evnen til faglig styring bli vesentligsterkere.

    Trond Buanes

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media