Akutt lungesvikt-syndrom - endelig effektive behandlingsformer?

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Sidsel Aardal & Hans Flaatten presenterer i dette nummer av Tidsskriftet (1) erfaringer med bruk av nitrogenoksid(NO) tilført via respirator til pasienter med akutt lungesvikt. Forfatterne beskriver eŸn av flere nye spennendebehandlingsformer som for tiden utprøves.

    Akutt lungesvikt eller sjokklunge (adult respiratory distress syndrome (ARDS)) oppstår innen tre døgn etter enpredisponerende hendelse som kan være en direkte affeksjon av lungene ved f.eks. aspirasjon av ventrikkelinnhold,lungeinfeksjon eller lungekontusjon. Lungesvikten kan også oppstå indirekte ved septikemi, traumer, multipleblodtransfusjoner og pankreatitt. Sykdommen skyldes inflammatoriske mediatorer som aktiverer en kompleks kaskade, medskade av endotel og epitel og ødemutvikling i lungene til følge. Det er nylig oppnådd konsensus om å benytte enstandarddefinisjon ved akutt lungesvikt-syndrom (2). Syndromet inkluderer tre komponenter: oksygeneringssvikt;bilaterale lungeinfiltrater; og pulmonalarterie kiletrykk , 18 mmHg. Ut ifra graden av oksygeneringssvikt inndelessyndromet i akutt lungesvikt og den mer alvorlige sjokklungeformen (ARDS). Man merker seg atnår ARDS skrives fullt ut, skrives det nå oftere i den formen Ashbaugh og medarbeidere (3) benyttet da de beskrevsyndromet i 1967 - "acute", i stedet for "adult" - idet tilstanden opptrer hos barn så vel som hos voksne.

    Prognose og terapi

    Behandlingsresultatene ved sjokklunge har bedret seg skuffende lite med en 30 dagers overlevelse på 50-60% (4).Dødsårsakene er først og fremst den predisponerende hendelsen som utløser lungesvikten samt utvikling av septikemi medmultiorgansvikt. Kun få pasienter utvikler en så alvorlig lungesvikt at de dør av hypoksi. Nye terapiformer som bedreroksygeneringen trenger således ikke nødvendigvis gi bedret overlevelse.

    Terapien ved sjokklung rettes initialt mot den utløsende prosess (f.eks. sepsisbehandling) i tillegg tilstøttebehandling for å opprettholde sirkulasjon, metabolisme etc. Oksygeneringssvikten fører oftest til at pasiententrenger respiratorbehandling. Ved å øke oksygenmengden i inspirasjonsluften samt regulere luftveistrykket underekspirasjonsfasen, oppnår man i de aller fleste tilfeller tilfredsstillende oksygenering og ventilering avpasientene.

    Nye behandlingsformer

    Til Rikshospitalet får vi årlig 10-20 barn og voksne pasienter til behandling som fortsatt har livstruende hypoksitil tross for bruk av konvensjonell respirator. Disse pasientene vil vi først forsøke å behandle med inhalasjon av NOeller med høyfrekvent oscillatorventilasjon. I noen tilfeller oppnår vi ikke tilfredsstillende oksygenering med dissemetoder, og det vil da være aktuelt å benytte ekstrakorporal membranoksygenering (3-5 pasienter årlig).

    Den tradisjonelle respiratorbehandling kan i seg selv virke skadelig på lungene. Forsøk viser at bruk avufysiologisk store tidalvolum og høye oksygenkonsentrasjoner kan indusere skade i normale lunger. I tillegg er høyeluftveistrykk forbundet med fare for barotraume (pneumothorax, bronkopleurale fistler). De fleste nye behandlingsformerfor sjokklunge er utviklet med det siktemål å redusere potensielle skader fra selve den mekaniske ventilasjonen:

    "Lungekonserverende" respiratorstrategi. Ved denne metode benyttes konvensjonell repirator, men man brukersmå tidalvolum for å beskytte lungen mot distensjon og høye trykk. Det aksepteres at pasienten utvikler hyperkapni medacidose (5).

    Høyfrekvent oscillatorventilasjon. Det brukes respirasjonsfrekvenser på 600-900 i minuttet. Oscillasjonenedannes av en høyttalermembran, som virker omtrent som et stempel i en sylinder. Tidalvolumene blir meget små, ogtrykkendringene omkring det innstilte gjennomsnittlige luftveistrykket blir små (6).

    "Væskeventilasjon" (liquid ventilation). Denne metoden innebærer at lungene fylles med enperfluorokarbonvæskeløsning via pustekanylen mens pasienten behandles med vanlig respirator. Denne væsken har høyløselighet for O2 og CO2 (gassutveksling ville finne sted), har høy tetthet (sekret vil flyte oppog kan suges ut slik at lungene renses), og har lav overflatespenning (vil bane seg vei ut til perifere lungeavsnitt ogåpne lukkede alveoler og stabilisere alveolmembraner). Foreløpige rapporter viser oppmuntrende resultater for detteinteressante prinsippet for ventilasjon (7).

    Nitrogenoksid. Tilførsel av NO via respirator blir beskrevet i dette nummer av Tidsskriftet (1).Erfaringene viser at man ved inhalasjon av NO får en markert bedring i oksygenering hos opptil 75% av pasientene medsjokklunge. Forbedringen i gassveksling skyldes antagelig at NO virker vasodilaterende og fører til at mer blodpasserer gjennom de områder av lungene som ventileres. Som understreket av Aardal & Flaatten er dette forløpig eneksperimentell behandling som kan brukes ved livstruende hypoksi eller som ledd i kliniske studier. Det kreves bruk avgodkjent utstyr for dosering og monitorering av NO og NO2.

    Surfaktant og inhibering av inflammatoriske mediatorer. Surfaktantinaktivering er trolig en årsaksfaktortil danning av atelektaser og alveolær instabilitet ved sjokklunge. Installering av surfaktant blir nå forsøkt vedsjokklunge, men dets betydning er fortsatt uviss (8). På bakgrunn av den rolle aktivering av det inflammatoriske systemspiller for patogenesen, er en mengde spesifikke mediatorinhibitorer forsøksvis blitt prøvd for å bremse utviklingen avsjokklunge. Noen av disse inhibitorene synes å kunne hemme deler av sykdomsprosessen, men sannsynligvis vil det værenødvendig å gi en kombinasjon av flere inhibitorer veldig tidlig i forløpet for å oppnå klinisk målbare effekter(9).

    Konklusjon

    Til tross for moderne intensivmedisin er sjokklunge vedblitt å være en alvorlig tilstand med høy mortalitet.Pasienter med dette syndromet forbruker en stor del av våre begrensede intensivmedisinske ressurser. Utprøving av nyebehandlingsmetoder er derfor ønskelig. Foreløpig er det indisert å benytte nye former for terapi, alene eller ikombinasjon, ved livstruende hypoksitilstander når tradisjonell respiratorterapi svikter. Et fortsatt ubesvart spørsmåler om man ved bruk av de nye behandlingene tidligi sykdomsforløpet ved sjokklunge vil kunne bremse utviklingen avfunksjonssvikt i lungene og andre organer og oppnå bedre resultater enn ved dagens respiratorbehandling. Tre norskesykehus deltar i en stor internasjonal multisenterstudie der effekten av NO ved sjokklunge undersøkes. Denne studien,sammen med andre undersøkelser, vil forhåpentligvis gi svar på den kliniske nytten av de nye metodene, deriblant NO, oggi oss rettesnorer for riktig valg av behandlingsstrategi ved sjokklunge i fremtiden.

    Bjørn Skeie

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media