Kroniske smerter - et satsingsområde

Gramstad L Om forfatteren
Artikkel

I dette nummer av Tidsskriftet viser en undersøkelse blant leger og sykepleiere ved et av våre regionsykehus at inneliggende pasienter med kroniske smerter ikke alltid får den hjelp som bør forventes (1). Samtidig viste undersøkelsen at en følelse av utilstrekkelighet var vanlig i arbeidet med slike pasienter, spesielt når man behandlet smertepasienter med ikke-maligne sykdommer.

Mange rammes

Kronisk smerte er et samfunnsmessig stort problem, men er vanskelig å tallfeste. Et grovt estimat for Norge indikerer at 70 millioner dager blir ødelagt for voksne hvert år og at omkring ti millioner arbeidsdager går tapt hvert år pga. langvarige eller stadig tilbakevendende smerter (2). I tillegg fører slike lidelser ofte til passivitet, isolasjon og psykiske symptomer, som også berører familie og andre. Prevalensen av behandlingstrengende pasienter vil trolig øke i fremtiden med økningen av kreft i befolkningen.

Utilstrekkelig behandling er fremdeles ikke uvanlig ved cancersmerter (3). En amerikansk multisenterstudie viste at 42% av cancerpasienter fikk mangelfull smertebehandling (4). Ofte skyldtes dette at helsepersonellet underestimerte pasientens smerte. Den sistnevnte undersøkelsen viste også at det å være gammel eller å være kvinne var negative prediktorer for å få adekvat smertebehandling.

Medisinske fremskritt

De siste 10-20 år har nye kunnskaper om smertefysiologi og smerteregulering i sentralnervesystemet bidratt til økt forståelse av kliniske smertetilstander. Neuroplastisitet kan forklare at smerte kan forebygges ved tidlige smertelindrende tiltak, eller at smerte kan forsterkes og ev. kronifiseres ved inadekvat håndtering. Erkjennelsen av at vi kan påvirke pasientens smerteutvikling ved tidlig effektiv behandling pålegger oss et særlig ansvar. Ikke minst ved håndtering av akutte smerter av ikke-maligne årsaker, hvor mangelfull tidlig behandling kan øke risikoen for kroniske smertetilstander (5).

Behandling av kroniske smerter skal alltid individualiseres etter en grundig diagnostisk utredning (3).

Ved cancersmerter er mye vunnet ved å optimalisere og differensiere bruk av tradisjonelle legemidler. Ved svært gjenstridige cancersmerter har man de siste årene dokumentert god nytte av spinal smertelindring med morfin og ev. lokalanestetikum. I bl.a. Norge har man sett økende vitenskapelig interesse for NMDA (N-metyl-D-aspartat)-reseptorblokkeren ketamin, som kan være virksomt ved neuropatisk smerte (6).

Økende interesse og kompetanse

Motivasjonen for tverrfaglig smerteklinisk virksomhet vokste frem i Norge på 1970-tallet. Opprettelsen av The International Association for the Study of Pain i USA i 1973 ble etterfulgt av en nordisk seksjon i 1976, som i dag teller ca. 80 norske medlemmer. De siste 20 år har har vi fått mange spesialtidsskrifter innen smertefaget (algologi), Pain er det eldste.

I 1988 ble det fremlagt en utredning fra en arbeidsgruppe oppnevnt av Helsedirektøren om smerteklinikkvirksomhet i Norge (2), hvor man anbefalte vesentlig ressurstilgang for opprettelse av smerteklinikker ved norske sykehus.

Smertebehandling involverer de fleste spesialiteter. Ved kompliserte smertetilstander er tverrfaglighet en nødvendighet. Norsk anestesiologisk forening har under utarbeiding Standard for smertebehandling innen anestesiologi i Norge. Dette dokumentet, som ventes sluttført i løpet av 1996, omtaler utdanning, organisering og behandlingsretningslinjer.

Organisatoriske løsninger

Primærhelsetjenesten vil alltid stå sentralt i behandlingen av ulike smertetilstander. Kompliserte og vanskelig traktable smerter krever mer organiserte løsninger. Helsedirektoratets utredning fra 1988 (2) gir fortsatt gode retningslinjer for planlegging og prioritering av smerteklinikkvirksomhet i Norge. Det er fortsatt et stykke igjen til tilbudet er tilfredsstillende. Offentlige smerteklinikker må opprustes, spesielt med flere stillinger. Særlig gjelder dette smerteklinikkene ved regionsykehusene, som er tiltenkt oppgaver som krever mer ressurser. Smertebehandling er en viktig del av den palliative omsorg hos kreftpasienter. Det har i mange år vært et mål å opprette avdelinger for palliativ medisin i Norge. I 1984 konkluderte Norges offentlige utredninger om Pleie og omsorg for alvorlig syke og døende mennesker (7) at slike avdelinger bør opprettes ved alle regionsykehus. Så langt har man oppnådd dette kun i Trondheim (8).

Den betydelige utviklingen i behandling av kroniske smerter har aktualisert spørsmålet om en sterkere formalisering av utdanning i smertebehandling. I medisinerutdanningen er dette ansvaret spredt på ulike fag. For anestesileger er smertebehandling en definert del av spesialistutdanningen, og det bør være et mål at gruppe 1-tjenesten inkluderer erfaring fra tverrfaglig smerteklinikk.

En mer formalisert kompetansegivning i smertebehandling kan kvalitetssikre faget, og samtidig være en trygghet for befolkningen som oppsøker privatpraktiserende smerteleger. Det siste motivet var vesentlig da man i USA i 1993 opprettet smertebehandling (pain management) som en sertifisert subspesialitet under anestesiologi. I Sverige har smerteinteresserte leger dannet Svenska läkares algologiska förening. Den svenske Socialstyrelsen har vurdert opprettelse av algologi som en ny egen spesialitet (9). Det forventes at dette vil vedtas i løpet av 1996.

Mye taler for å videreutvikle den tverrfaglige smertebehandlingsmodellen i Norge. Utilstrekkelig bruk av nyere kunnskaper og metoder er fremdeles en vesentlig utfordring for smerteomsorgen.

Lars Gramstad

Anbefalte artikler