Ny behandlingsmetode
Viktige årstall innen kirurgisk behandling av abdominale aortaaneurismer er 1830, 1952 og 1991. Det dreier seg førstom Sir Astley Cooper som underbandt aorta på grunn av aneurisme, og pasienten levde i 40 timer (1). I 1952 rapporterteC. Dubost den første vellykkede operasjon med reseksjon av abdominalt aortaaneurismer og innsetting av homograft (2). I1991 ble de første behandlinger med kateterbasert teknikk og stentgraft publisert (3). I dette nummer av Tidsskriftethar Staal Hatlinghus og medarbeidere en presentasjon av et materiale fra Trondheim hvor de har vært de første i Norgesom tar opp denne behandlingen (4).
Høy dødelighet ved ruptur
I Norge dør årlig noen tusen mennesker med sitt abdominale aortaaneurisme. Omkring 500 dødsfall, ca. 1% av alledødsfall, skyldes denne lidelsen. Om disse kunne unngås ville den gjennomsnittlige levealder for menn øke med omkring20 dager, og ti for kvinner. Overfor den enkelte pasient er det viktigere at ruptur oftest er det første symptom påabdominalt aortaaneurisme, og dødeligheten er da 70-90%. For dem som når sykehus i live, er den operative mortalitet30-50%.
Diameteren på den normale bukaorta hos mennesket øker gjennom hele livet (5). I de senere år er det publisert flereoversiktsartikler om abdominale aortaaneurismer (6, 7). Disse forekommer omkring fire ganger hyppigere hos menn enn hoskvinner, og hyppighet og størrelse øker med økende alder. Behandlingstrengende tilstand forekommer sjelden før ved 65års alder. Personer med arteriosklerose rammes hyppigst (8), og lidelsene synes å skyldes de samme risikofaktorer (9).Årsaken til at enkelte med arteriosklerose utvikler dilaterende aortasykdom kan være en ukjent tilleggsfaktor somf.eks. bindevevsforandringer. Abdominalt aortaaneurisme har også en sterkere genetisk faktor ved atførstegradsslektninger av personer med aneurismer har mer enn ti ganger økt risiko (10).
Ved elektiv behandling, med dagens åpne kirurgi er peroperativ letalitet 2-8%, og bør ligge under 5%.
Rupturrisikoen øker med økende diameter på aneurismet. For aneurisme på 40-49 mm er årlig rupturrisiko på 1%, og ved60-69 mm 9% (11). Avveier man risikoer ved abdominalt aortaaneurisme og ved konvensjonell kirurgisk behandling, hardette gitt en enighet om at når et aneurisme har nådd 40-60 mm, foreligger det operasjonsindikasjon.
Lovende, nytt behandlingstilbud
Artikkelen fra Hatlinghus og medarbeidere (4) gir en god oversikt over et nytt behandlingstilbud. Deres materiale erlite og selektert, men resultatene lover godt. Årsaken til deres meget gode behandlingsresultater kan tilskrives valgav stentgrafttype, så vel som nøyaktig planlegging og gjennomføring av prosedyrene. Andre har publisert størremateriale med vesentlig høyere letalitet (3,7%) og morbiditet (75%) ved stentgrafting av abdominalt aortaaneurisme(12). Langtidsresultatene er usikre. Jeg kjenner to rapporter fra obduksjon av pasienter som døde av kreft månederetter innsetting av stentgraft (Lundbom J & medarbeidere. Autopsy findings in a patient with stentor implantat forabdominal aortic aneurysm. Foredrag ved International Endovascular symposium 1995, 10.-12. desember. Sidney,Australia), (13). Disse viste at trombemassene mellom stentgraft og opprinnelig aortavegg tørket pent opp, og det varen fin inkorporering av stentgraftet med danning av en neointima. Dette synes lovende for langtidsresultatene, som ogsåvil avhenge av type stentgraft. I dag er det flere forskjellige konsepter som brukes. Stentor-typen som er brukt ermeget dyr (4), men synes fornuftig konstruert ved at hele graftet består av både protese og stent, samt at metallet istenten er dekket slik at korrosjon trolig unngås. Dersom langtidsresultatene blir så gode som flere håper, og metodenogså kan benyttes av flere enn flinke entusiaster i en oppbyggingsfase, vil dette medføre at både letalitet ogmorbiditet ved behandling av abdominalt aortaaneurisme reduseres vesentlig. Dette vil videre gjøre atindikasjonsområdet utvides "i begge ender", både ved at yngre og friskere med mindre aneurismer, og ved at de eldre ogsykere med større aneurismer kan tilbys behandling.
Steinar Solberg