Mikrovaskulære rekonstruksjoner i kjeve og munnhule

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Et medisinsk fremskritt

    Den mikrovaskulære teknikk har medført et betydelig fremskritt innen orofacial rekonstruktiv kirurgi. Rekonstruksjonav kjever og ansikt er indisert etter reseksjoner for cancer, etter vevstap i forbindelse med skader, og etterkjevereseksjoner på grunn av osteomyelitt eller osteoradionekrose. Omfattende kjevereseksjoner uten forsøk pårekonstruksjon har tidligere gitt mange pasienter betydelige funksjonelle og kosmetiske sekveler. Det er dokumentert atmikrovaskulær rekonstruksjon etter cancerreseksjoner gir betydelig bedre livskvalitet sammenliknet med konvensjonellemetoder (1).

    Rekonstruksjon av mandibula er viktig både for funksjon og estetikk. Spesielt gjelder dette fremre del av mandibulasom er feste for tygge-, munngulvs- og suprahyoidalmuskulatur. Tap av underkjeven resulterer i kollaps av munnhulensfremre del med derav følgende dårlig munnhulefunksjon, svelgebesvær, taleforstyrrelser, ansiktsdeformitet og eventueltsøvnapnésyndrom (2).

    Mikrovaskulære rekonstruksjoner i hode- og halsregionen har siden midt på 1980- tallet jevnlig vært utført vedKjevekirurgisk avdeling, Ullevål sykehus, i samarbeid med Plastisk kirurgisk avdeling og Øre-nese-halsavdelingen og iet liknende team ved Haukeland Sykehus. Rikshospitalet har også de senere år tatt opp denne teknikken, og i dettenummer av Tidsskriftet presenterer Morten Boysen og medarbeidere resultatene etter de første 39 opererte pasientene(3).

    Rekonstruksjon av bein

    Før den mikrokirurgiske teknikk ble innført, kunne man ikke alltid tilby mandibelresecerte pasienter noen god formfor rekonstruksjon. De metodene man hadde til disposisjon var skinner eller proteser av akryl, ofte i kombinasjon medstilkete lapper, og frie ikke-vaskulariserte beintransplantater. Ikke-vaskulariserte beintransplantater er et godt ogenklere alternativ ved små defekter i ikke-bestrålte kjever (4). Skinner fører ofte til komplikasjoner i form avinfeksjoner og perforasjon av hud eller slimhinne. I bestrålt vev er det mikrovaskulære transplantatet andre teknikkeroverlegent og bør velges primært såfremt det ikke foreligger generelle medisinske kontraindikasjoner.

    I det presenterte materialet fra Rikshospitalet er det gjort mandibelrekonstruksjon hos 17 pasienter. Det er bruktradiuslapp i fem, overarmslapp i sju og fibula i fem tilfeller. Rekonstruksjonsmessig gir alle transplantatene goderesultater, men som nevnt i artikkelen er radius brukt til mandibelrekonstruksjon ikke særlig godt egnet til innsettingav tannimplantater. Dette kan imidlertid i noen tilfeller la seg gjøre (5).

    I artikkelen nevnes det ikke om det har vært gjort forsøk på å sette inn tannimplantater i disse transplantatene.Rekonstruksjon av kjevebeinet er selvsagt viktig, men man får ikke bygd opp processus alveolaris og får dermed etdårlig protesegrunnlag. Innsetting av tannimplantater er derfor en forutsetning for å oppnå en fullstendig oralrehabilitering (6).

    Det er i materialet fra Rikshospitalet ikke brukt transplantat fra crista iliaca for rekonstruksjon av mandibula. Itilfeller der reseksjonen går forbi kjevevinkelen, passer cristatransplantatet direkte inn uten at det er nødvendig medosteotomier. Dette er en fordel for stabiliteten, og cristatransplantatet vil også i noen tilfeller ha kosmetiskefordeler. Cristatransplantatet er derfor et klart førstevalg hos en rekke pasienter, og bør inngå irekonstruksjonsteamets kirurgiske armamentarium.

    Fibula er velegnet ved lange defekter og i tilfeller med stram, atrofisk hud etter strålebehandling datransplantatet tar liten plass. Det kan eventuelt tas ut med overliggende hud, eller man kan dekke muskulaturen med etdelhudstransplantat (7).

    Rekonstruksjon av overkjeven etter partielle reseksjoner er en spesiell utfordring. Det har her vist seg at radiuser det mest velegnede transplantatet (5). Beinet kan i noen tilfeller gi litt lite volum, men huden er ideell tildekning. Ved gjennomgående defekter til nesen kan huden legges dobbelt slik at man får dekning mot både nese og munnsamt bein i ett og samme transplantat.

    Rekonstruksjon av bløtdeler

    Rekonstruksjon av munnhulens bløtdeler har tradisjonelt vært utført ved hjelp av stilkete lapper. De aktuellelappene har vært panne-, nasolabial-, deltopektorallapp og pectoralis major myokutanlapp, der sistnevnte har vært selvearbeidshesten innen bløtdelsrekonstruksjon. Pannelapp og deltopektorallapp gir skjemmende arr på donorstedet.Nasolabiallappen er bare egnet for mindre defekter, og pectoralislappen er relativt voluminøs og best egnet i detilfellene der det samtidig gjøres halslymfeknutetoalett i forbindelse med cancerreseksjonen.

    Det er i materialet fra Rikshospitalet anvendt radial underarmslapp eller vaskularisert jejunum tilslimhinnerekonstruksjon. Man har forbeholdt jejunumtransplantatet til rekonstruksjon av hypopharynx og brukt radialunderarmslapp til rekonstruksjon av munngulv og tunge. Underarmslappen er relativt tynn og derfor godt egnet tilbløtdelsrekonstruksjon. Den har videre den fordel fremfor jejunumtransplantatet at pasienten unngår en laparatomi.Ulempen er hårvekst på transplantatet og et relativt skjemmende arr på underarmen. Jejunumtransplantatets fordeler erat det gir en myk og føyelig slimhinne, og at det produserer tarmsaft, noe som er en fordel hos strålebehandledepasienter med munntørrhet (8). Man må derfor anta at jejunumtransplantatet er enda bedre egnet ennunderarmstransplantatet til bløtdelsrekonstruksjon i de tilfellene der man ikke trenger bein samtidig.Operasjonstraumet blir imidlertid mindre ved bruk av underarmslapp, og dette vil i mange tilfeller være avgjørende forvalget.

    Boysen og medarbeidere angir sirkulasjonssvikt i sju av de 40 transplantatene. Dette gir en initialsirkulasjonssvikt på 17,5%, redusert til 10% etter at to ble vellykket revidert og beinet fjernet fra en underarmslapp.Dette er høyt sammenliknet med store utenlandske materialer som angir en tapsprosent på 5,5 (9). Tilsvarende tall foret upublisert materiale på 59 transplantater fra Kjevekirurgisk avdeling, Ullevål sykehus er 5,1%.

    Metodevalg

    Valg av rekonstruksjonsmetode er bestemt av mange faktorer. Mikrovaskulære inngrep er ofte langvarige og dermedbelastende for pasienten. Dårlig allmenntilstand kan være en absolutt kontraindikasjon, mens høy alder representerer enrelativ kontraindikasjon. Stor risiko for residiv av cancer og dårlige fremtidige leveutsikter indikerer bruk avenklere rekonstruksjonsmetoder. Ved god prognose bør mikrovaskulær rekonstruksjon anvendes fordi disse metodenevanligvis gir et bedre kosmetisk og funksjonelt resultat. Pasienter med cancer i munnhule og kjever blir ofte betydeligmutilert, og man bør satse maksimalt på en mest mulig fullverdig rehabilitering i de tilfellene der dette er mulig.

    Helsepolitiske betraktninger

    Boysen og medarbeidere poengterer at mikrovaskulær rekonstruktiv kirurgi bør sentraliseres. Denne form for kirurgier ressurskrevende og teknisk vanskelig. Et godt resultat avhenger derfor av operasjonsteamets trening. Dennebehandlingsformen har vært etablert ved Ullevål og Haukeland Sykehus ti år, og er de senere år også tatt opp vedRikshospitalet. Det er neppe behov for flere sentre i Norge. Samtidig bør det presiseres at der det utføres kirurgiskbehandling av munnhulecancer, bør mikrovaskulære rekonstruksjonsmetoder være tilgjengelige for å yte pasientenefullverdig behandling. Dermed er det også sagtat man ikke trenger mer enn tre sentrefor behandling av munnhulecancerher i landet.

    Vi må anta at de fleste pasienter som trenger mikrovaskulær rekonstruksjon, finnes på de sykehus som har myetraumatologi og cancer. Disse sykehusene blir de naturlige sentre for denne behandlingen.

    Sosial- og helsedepartementet har gått inn for at all kjevekirurgi i helseregion 1 og 2 skal samles på Ullevålsykehus. Da rekonstruksjon av kjevebein vanskelig kan klassifiseres som annet enn kjevekirurgi, er det å håpe at man ifremtiden kan samle denne pasientgruppen på ett rekonstruktivt team i Oslo. I dette ligger ikke at man nødvendigvis måflytte pasienter, men at ett rekonstruktivt team kan betjene både Rikshospitalets og Ullevåls behov forkjeverekonstruksjoner.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media