Folinsyre og svangerskap - sikker kunnskap, usikker praksis

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    En viktig ny medisinsk erkjennelse har til nå fått lite oppmerksomhet i Norge. Rapporter allerede på 1950- og1960-tallet antydet at forstyrrelser i folatomsetningen var assosiert med svangerskapskomplikasjoner og medfødtemisdannelser (1-3). Disse forholdene samt folatenes mulige rolle i kreftutvikling drøftes i dette nummer avTidsskriftet (4).

    Solide holdepunkter for at neuralrørsdefekter kan forebygges med ekstra tilførsel av B-vitaminet folinsyre i ukenefør og etter konsepsjonen, fikk man gjennom en serie observasjonsstudier på 1980-tallet, men denne kunnskapen ble førstanerkjent og forsøkt omsatt i praksis etter 1992. I Norge dreier det seg om rundt 60 tilfeller av spina bifida,encefalocele eller anencefali årlig. Minst halvparten av disse meget alvorlige medfødte misdannelsene kan troligforebygges om norske kvinner i fertil alder tar 0,4mg folinsyre daglig.

    Anbefalinger

    I Storbritannia har forekomsten av neuralrørsdefekter historisk vært høy, men siden 1980-tallet har den vært lavereenn i Norge. For å forebygge disse misdannelsene anbefalte britiske helsemyndigheter i 1992 at alle kvinner somplanlegger en graviditet skal ta folinsyretabletter (0,4mg) daglig fra tidspunktet de forsøker å bli gravide og isvangerskapets 12 første uker (5). Liknende anbefalinger er gitt i Nederland, Australia, New Zealand og Kina.Amerikanske helsemyndigheter anbefalte samme år alle fertile kvinner å sørge for et inntak av 0,4mg folinsyre daglig.Det ble angitt at et slikt inntak kunne oppnås ved inntak av vitaminpiller med folinsyre, inntak av matvarer rike påfolat eller matvarer tilsatt folinsyre (6).

    I Norge anbefalte Statens helsetilsyn i 1993 alle kvinner i fertil alder å spise litt ekstra av matvarer som er godefolatkilder (7). Matvarer som nevnes er grønnkål, spinat, brokkoli, persillerot, blomkål, kinakål, salat, leverpostei,bønner, grovt brød og knekkebrød. Andre matvarer som er gode folatkilder er frukt, spesielt appelsiner ogappelsinjuice, rosenkål, poteter og også melk. Den britiske anbefalingen advarer mot økt inntak av leverprodukter pågrunn av høyt innhold av A-vitaminer. Den norske anbefalingen skiller seg klart fra andre land med en offisiellpolitikk på dette området. Alle disse anbefaler tilskudd i form av folinsyretabletter, enten alene eller som alternativtil å øke inntaket av matvarer som er naturlig rike på folat eller tilsatt folinsyre.

    Ved vurdering av behov for folinsyretilskudd før svangerskapet skiller man klart mellom to situasjoner; på den eneside tiltak som gjelder alle fertile kvinner og på den annen side tiltak rettet mot kvinner som allerede hargjennomgått et svangerskap med påvist neuralrørsdefekt hos foster eller barn. I den siste situasjonen fallerHelsetilsynets anbefaling sammen med andre lands, nemlig 4mg (ti ganger dosen for å forebygge førstegangstilfeller)daglig fra siste menstruasjon før den planlagte graviditeten og i svangerskapets første 12 uker (7).

    Empirisk grunnlag

    Utslagsgivende for serien av anbefalinger som er gitt internasjonalt de senere årene, var to randomisertedobbeltblinde forsøk som ble publisert i 1991-92. I den britiske Medical Research Council-undersøkelsen ble kvinner somtidligere hadde hatt et svangerskap med neuralrørsdefekt, fordelt tilfeldig til én av fire grupper: 4mg folinsyredaglig, et multivitaminpreparat, både folinsyre og multivitaminer, verken folinsyre eller andre vitaminer (8). Blant1195 svangerskap forekom det 27 nye neuralrørsdefekter hvorav seks var blant dem som hadde fått folinsyre. Dette betyrav 72% (95% konfidensintervall 29-88%) av alle neuralrørsdefekter kunne forebygges med folinsyre.

    I den eneste randomiserte undersøkelse som er gjennomført uten hensyn til tidligere svangerskapsutfall, ble ungarskekvinner som planla svangerskap, fordelt tilfeldig til én av to grupper (9). Den ene gruppen fikk etmultivitamin-sporstoffpreparat med 0,8mg folinsyre og den andre gruppen et sporstoff-vitamin C-preparat uten folinsyre(9). Igjen fant man signifikant færre tilfeller av neuralrørsdefekter i folinsyregruppen (ingen tilfeller blant 2104svangerskap) sammenliknet med kontrollgruppen (seks tilfeller blant 2052 svangerskap). Kanskje enda viktigere vistedenne undersøkelsen en dramatisk reduksjon i andre misdannelser enn neuralrørsdefekter, fra 16,6 til 9,0 per 1000,tydeligst for hjerte- og urinveismisdannelser (10).

    Disse to undersøkelsene var begge randomiserte dobbeltblinde forsøk som er den studietypen som gir sikrest viten omeffekt av medisinske intervensjoner. Disse forsøkene står imidlertid ikke alene, men representerer en bekreftelse påden reduserte risikoen for neuralrørsdefekter ved perikonsepsjonelt vitamin-folinsyreinntak som har vært sett i entredje randomisert undersøkelse, i to ikke-randomiserte intervensjonsforsøk, i fem av sekspasient-kontroll-undersøkelser ogi en kohortstudie (6, 11, 12).

    Videre har man i pasient-kontroll-undersøkelser sett beskyttende effekt av folinsyre-vitamininntak på forekomst avleppe-/ganespalte (13) og urinveismisdannelser (14). Dette støtter funnene i det ungarske forsøket som påviste redusertforekomst av andre misdannelser enn neuralrørsdefekter i folinsyre-multivitamingruppen.

    Bivirkninger

    Man har ikke sett alvorlige bivirkninger av folinsyre i dosen som anbefales for alle kvinner (0,4mg). Ved doser over1mg daglig kan vitamin B12-anemi maskeres med mulig utvikling av irreversibel neuropati. På grunn av teratogen virkningav vitamin A frarådes overforbruk av multivitamintabletter eller matvarer som er tilsatt A-vitaminer.

    Det har vært antatt at folinsyre kunne redusere effekten av samtidig antiepileptisk medikasjon, men dennekomplikasjonen har ifølge den britiske ekspertgruppen ikke vært observert i praksis (5). Tvert imot tyder mye på atkvinner som behandles for epilepsi har ekstra behov for folinsyre. Dette skyldes økt risiko for medfødte misdannelser,særlig neuralrørsdefekter, leppe-/ganespalte og hjertemisdannelser, ved antiepileptisk medikasjon. Vi merker oss at foralle disse misdannelsene er det påvist sammenheng med lavt folatinntak. Det er ennå ingen internasjonal enighet omfolinsyredosen som bør gis sammen med antiepileptika, både lave (0,5mg) og høye doser (5mg daglig) har vært foreslått(15).

    Senere års forskning går i retning av at folinsyre kan ha en rekke andre gunstige effekter. Et 20-tallsobservasjonsstudier har etablert homocystein som en ny risikofaktor for hjerte- og karsykdom. Folinsyre redusererhomocysteinnivået og påvirker således denne nyetablerte risikofaktor for hjerte- og karsykdom i gunstig retning (16).Videre er spontanaborter og abruptio placentae relatert til forhøyet konsentrasjon av homocystein, noe som potensieltkan forebygges med folinsyretilførsel (17, 18). Vi må imidlertid merke oss at den eneste gunstige effekten av folinsyresom er bekreftet i randomiserte forsøk, er reduksjon av medfødte misdannelser.

    Status i Norge

    Vi har grunn til å tro at i Norge er kunnskapen om folinsyrens viktige rolle før og tidlig i svangerskapetutilstrekkelig både blant leger og kvinner i fertil alder slik at behovet for å endre kostholdet er lite kjent. Videreer det mye som tyder på at adekvat folattilførsel til alle gravide i svangerskapets første uker ikke kan sikres gjennomkostholdsendringer alene (19, 20). For eksempel har det vært anført at 0,4mg ekstra kostfolat vil kreve daglig inntakav åtte glass appelsinjuice eller ti brokkoliporsjoner (20). Endelig er den sikre kunnskapen vi har oppnådd vedrandomiserte forsøk basert på folinsyretilførsel i tablettform. Flere observasjonsstudier har vist at risikoen forneuralrørsdefekter avtar med økende folatinnhold i kosten, men beskyttelsen er dårligere enn den som oppnås medvitaminpreparater. Ingen intervensjonsforsøk har vurdert om økt inntak av kostfolater kan gi samme effekt.

    I Norge er tilgjengeligheten med henblikk på folinsyrepreparater i adekvat dosering begrenset.Multivitaminpreparater inneholder enten ikke folinsyre eller kun 0,1mg. Til sammenlikning kan nevnes atmultivitaminpreparater i USA og Storbritannia inneholder 4-8 ganger denne folinsyredosen. Rene folinsyretabletter erreseptbelagt i Norge, fortsatt i den lave dosen 0,1mg, og må spesiallages i høyere doser. Alt dette bidrar til atfolinsyretilskudd i tablettform i liten grad er tilgjengelig for norske kvinner. I Norge finnes det heller ikkematvarer som er anriket med folinsyre. I flere land, blant andre USA og Storbritannia, kan man få frokostblandingertilsatt folinsyre, og i Irland får man brød og yoghurt med folinsyre. I USA vurderes det videre å tilsette folinsyretil mel.

    Om anbefalingen fra Helsetilsynet i februar 1993 skulle ha hatt noen effekt, ville vi ventet å se en nedgang iforekomsten av neuralrørsdefekter fra 1994 av. Tvert imot har vi observert en økning. Antall rapporterte tilfeller avneuralrørsdefekter til Medisinsk fødselsregister halvårsvis for 1994 og første halvår 1995 var 29, 32 og 33, menshalvårsgjennomsnittet for perioden 1990-93 var 22,5 tilfeller. Rundt halvparten av tilfellene utgjøres av spina bifidasom de siste 25 år har hatt en stabil forekomst på ca. fem per 10000 fødsler.

    Konklusjon

    Mye tyder på at vi gjennom folinsyre har en unik mulighet til primærforebygging av et betydelig antall tilfeller avmeget alvorlige medfødte misdannelser. Disse ville ellers påføre den gravide og hennes familie store belastninger,først ved stillingstaken til fosterindisert abort og eventuelt senere for hele familien og barnet som fødes med foreksempel spina bifida. For samfunnet er store ressurser involvert.

    Det viktige er nå å dele denne kunnskapen med allmennheten og sørge for at flest mulig gravide får nyte godt avekstra folinsyretilførsel i de kritiske første ukene av svangerskapet. Dette vil kreve sterkere virkemidler enn dem somhittil har vært tatt i bruk. Vitaminpreparater med 0,4mg folinsyre bør gjøres tilgjengelig i Norge. I kjølvannet avgode informasjonskampanjer kan den enkelte kvinne selv avgjøre om hennes folatbehov skal dekkes ved kostendringer,vitamintabletter eller en kombinasjonav de to.

    Stein Emil Vollset

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media