Overvågning og forebyggelse af pneumokoksygdom – kan vi gøre det bedre?

En analyse af forekomsten af invasiv pneumokoksygdom gennem 20 år i Norge påviste et dramatisk fald i incidensen af invasiv pneumokoksygdom efter introduktionen af en konjugeret pneumokokvaccine i børnevaccinationsprogrammet.

Pneumokokker (Streptococcus pneumoniae) er globalt årsag til betydelig sygdom og dødelighed med mere end seks millioner indlæggelser og en million dødsfald årligt. S. pneumoniae er den hyppigste ætiologi til bakteriel pneumoni og meningitis ligesom S. pneumoniae forårsager otitis media hos mange børn. Alene i kraft af sin hyppighed dominerer pneumoni både i antal og dødsfald forårsaget af S. pneumoniae, hvor meningitis er den sjældnere og alvorligste form.

De norske data er et glimrende eksempel på hvordan et overvågningsprogram kan dokumentere effekten af vaccination

Forebyggelse af pneumokoksygdom bygger på epidemiologi, vaccination og overvågning af vaccinernes effekt. De norske data er et glimrende eksempel på hvordan et overvågningsprogram kan dokumentere effekten af vaccination (1). Berild og medforfatteres studie, som nu er publiceret i Tidsskriftet, dokumenterede et dramatisk fald i incidensen af invasiv pneumokoksygdom, som var størst hos børn, men også betydelig hos ældre. Faldet skyldtes naturligvis at man i Norge – ligesom i store dele af verden – havde introduceret en konjugeret pneumokokvaccine i børnevaccinationsprogrammet (2).

Vaccineeffektivitet måles lettest overfor invasiv sygdom, men de konjugerede har også dokumenteret effekt overfor non-bakteriæmisk pneumoni (3, 4). Vaccination mod pneumokokker er den mest effektive forebyggelsesindsats. Imidlertid er beskyttelsen serotype-specifik, hvorfor de eksisterende vacciner med den nuværende teknologi ikke kan beskytte mod alle serotyper, som der er mere end 100 af. Flere vacciner er effektive og er udviklet til børn efter et princip baseret på serotypens hyppighed og alvoren af sygdommen som serotypen forårsager. Til børn benyttes en konjugeret vaccine som dækker de 13, 15 eller 20 (afhængig af producent og vaccinationsprogram) hyppigste serotyper som forårsager sygdom hos børn. Børnene opnår direkte serotype-specifik beskyttelse, og de ældre indirekte beskyttelse, fordi bærertilstanden hos børn elimineres af de konjugerede vacciner. Populært sagt får bedsteforældrene en gevinst af at deres børnebørn vaccineres. Alligevel er der betydelig restsygdom hos de voksne, fordi serotype epidemiologien adskiller sig fra den hos børn, dvs. at både en indirekte og direkte effekt af vaccinerne udviklet til børn har en indbygget begrænset beskyttelse.

Populært sagt får bedsteforældrene en gevinst af at deres børnebørn vaccineres

En 21-valent konjugeret vaccine er for nyligt godkendt i USA og Europa. Den adskiller sig fra de konjugerede vacciner i børnevaccinationsprogrammerne ved at være rettet mod de serotyper som forårsager sygdom hos voksne (5). Andre konjugerede vacciner med højere valens er i udvikling. Voksne kan også vaccineres med en 23-valent polysakkarid vaccine som dog ikke har dokumenteret effekt mod pneumoni.

Udviklingen af en ny generation af konjugerede pneumokokvacciner har potentiale til at forebygge pneumokoksygdom hos voksne. Imidlertid vil et pneumokokvaccinationsprogram til voksne kun være kosteffektivt og have samfundsmæssig værdi, hvis vaccinen både dækker de hyppigste serotyper som forårsager sygdom i populationen, og samtidig beskytter mod både non-bakteriæmisk og bakteriæmisk pneumoni.

Med de eksisterende overvågningsværktøjer mangler vi viden om den grundlæggende epidemiologi, og det vil være vanskeligt at måle effekten af et vaccinationsprogram for voksne, idet mange overvågningsprogrammer har den svaghed, inklusiv det norske, at de alene benytter sig af data fra invasive tilfælde (bakteriæmi og meningitis), selv om de invasive tilfælde kun udgør en mindre del af de samlede tilfælde. For pneumoni viste data fra USA at 85 % af tilfældene var non-bakteriæmiske, og at en tredjedel skyldtes en serotype som ikke var omfattet af vaccinen i børnevaccinationsprogrammet (6). Vaccineeffektivitet, og dermed værdien, kan kun måles gennem et løbende overvågningsprogram som både inkluderer invasive og non-invasive tilfælde, og dermed sikrer en tilstrækkelig høj serotypedækningsgrad over tid.