Thor Willy Ruud Hansen skyter litt på siden av mål når han påpeker at studier basert på randomisering og blinding under visse omstendigheter kan være ubrukelige (1). Premisset synes å være at randomiserte kliniske studier ofte framstilles som en «gullstandard» som må oppfylles før vi kan snakke om kunnskapsbasert praksis.
Men i evidensbasert medisin er randomiserte kliniske studier bare ett av flere verktøy og slike studier bør kun gjennomføres når visse forutsetninger er oppfylt. En av de viktigste er det vi kan kalle klinisk likevekt (engelsk: clinical equipoise). Dette uttrykker at det råder genuin tvil om hvilken av to eller flere behandlinger som er mest virksom og trygg, altså at fordelene oppveier ulempene (2–4).
Klinisk likevekt skiller seg fra individuell (u-)sikkerhet, som refererer til enkeltklinikeres personlige tvil eller preferanser. Det er den kollektive uvissheten blant klinikere som kjenner fagfeltet – og forskningen – som er avgjørende (5).
Med klinisk likevekt som en grunnleggende forutsetning for randomiserte kliniske studier kan disse derfor kun gjennomføres ved genuin kunnskapsmangel eller når tilgjengelig dokumentasjon ikke peker klart i én retning. Slik beskyttes studiens deltakere mot tilfeldig å bli tildelt en behandling som allerede er kjent som underlegen, og slik blir studien et verktøy for å avklare uvissheten med potensiale til å forbedre pasientbehandlingen (3).
Tilsvarende er placebokontroller kun etisk akseptable dersom det ikke finnes en annen etablert og/eller effektiv behandling. Hvis slik behandling finnes, bør kontrollgruppen motta denne. I våre dager har systematiske litteraturoversikter i stor grad overtatt for «ekspertvurderinger» for å avgjøre om det foreligger klinisk likevekt og til å avgrense problemstillinger som lar seg teste i et klinisk forsøk. Og interimanalyser og stoppregler sørger for at studien revurderes eller avsluttes dersom preliminære funn tilsier klare fordeler ved én behandling (6).
Prinsippet om klinisk likevekt som fundament for randomiserte kliniske studier er ikke helt ukontroversielt (3). Noen mener at kravet om klinisk likevekt kan misbrukes for å rettferdiggjøre studier der for eksempel kommersielle interesser spiller inn, eller at det kan være vanskelig å operasjonalisere i praksis.
Randomiserte kliniske studier skal derfor kun gjennomføres når det er reell usikkerhet om hva som er riktig behandling. Slik balanseres behovet for kunnskapsutvikling mot behovet for beskyttelse av studiedeltakere, og understreker forskningens rolle i å tjene samfunnets behov for å effektive og trygge helsetjenester.
Litteratur
1. Hansen TWR. Andre veier til kunnskap enn gjennom randomiserte studier. Tidsskr Nor Legeforen 2025; 145. doi: 10.4045/tidsskr.25.0033
2. Freedman B. Equipoise and the Ethics of Clinical Research. N Engl J Med 1987; 317(3): 141–5.
3. Weijer C, Shapiro SH, Glass KC. For and against: clinical equipoise and not the uncertainty principle is the moral underpinning of the randomised controlled trial. BMJ (Clin Res ed) 2000; 321(7263): 756–8.
4. Association of Health Care Journalists. Equipoise. https://healthjournalism.org/glossary-terms/equipoise/ Lest 25.2.2025.
5. Hey SP, Truog RD. The Question of Clinical Equipoise and Patients’ Best Interests. AMA J Ethics 2015; 17(12): 1108.
6. London AJ. Equipoise in Research: Integrating Ethics and Science in Human Research. JAMA 2017; 317(5): 525–6.
Klinisk likevekt som grunnlag for randomiserte kliniske studier
Thor Willy Ruud Hansen skyter litt på siden av mål når han påpeker at studier basert på randomisering og blinding under visse omstendigheter kan være ubrukelige (1). Premisset synes å være at randomiserte kliniske studier ofte framstilles som en «gullstandard» som må oppfylles før vi kan snakke om kunnskapsbasert praksis.
Men i evidensbasert medisin er randomiserte kliniske studier bare ett av flere verktøy og slike studier bør kun gjennomføres når visse forutsetninger er oppfylt. En av de viktigste er det vi kan kalle klinisk likevekt (engelsk: clinical equipoise). Dette uttrykker at det råder genuin tvil om hvilken av to eller flere behandlinger som er mest virksom og trygg, altså at fordelene oppveier ulempene (2–4).
Klinisk likevekt skiller seg fra individuell (u-)sikkerhet, som refererer til enkeltklinikeres personlige tvil eller preferanser. Det er den kollektive uvissheten blant klinikere som kjenner fagfeltet – og forskningen – som er avgjørende (5).
Med klinisk likevekt som en grunnleggende forutsetning for randomiserte kliniske studier kan disse derfor kun gjennomføres ved genuin kunnskapsmangel eller når tilgjengelig dokumentasjon ikke peker klart i én retning. Slik beskyttes studiens deltakere mot tilfeldig å bli tildelt en behandling som allerede er kjent som underlegen, og slik blir studien et verktøy for å avklare uvissheten med potensiale til å forbedre pasientbehandlingen (3).
Tilsvarende er placebokontroller kun etisk akseptable dersom det ikke finnes en annen etablert og/eller effektiv behandling. Hvis slik behandling finnes, bør kontrollgruppen motta denne. I våre dager har systematiske litteraturoversikter i stor grad overtatt for «ekspertvurderinger» for å avgjøre om det foreligger klinisk likevekt og til å avgrense problemstillinger som lar seg teste i et klinisk forsøk. Og interimanalyser og stoppregler sørger for at studien revurderes eller avsluttes dersom preliminære funn tilsier klare fordeler ved én behandling (6).
Prinsippet om klinisk likevekt som fundament for randomiserte kliniske studier er ikke helt ukontroversielt (3). Noen mener at kravet om klinisk likevekt kan misbrukes for å rettferdiggjøre studier der for eksempel kommersielle interesser spiller inn, eller at det kan være vanskelig å operasjonalisere i praksis.
Randomiserte kliniske studier skal derfor kun gjennomføres når det er reell usikkerhet om hva som er riktig behandling. Slik balanseres behovet for kunnskapsutvikling mot behovet for beskyttelse av studiedeltakere, og understreker forskningens rolle i å tjene samfunnets behov for å effektive og trygge helsetjenester.
Litteratur
1. Hansen TWR. Andre veier til kunnskap enn gjennom randomiserte studier. Tidsskr Nor Legeforen 2025; 145. doi: 10.4045/tidsskr.25.0033
2. Freedman B. Equipoise and the Ethics of Clinical Research. N Engl J Med 1987; 317(3): 141–5.
3. Weijer C, Shapiro SH, Glass KC. For and against: clinical equipoise and not the uncertainty principle is the moral underpinning of the randomised controlled trial. BMJ (Clin Res ed) 2000; 321(7263): 756–8.
4. Association of Health Care Journalists. Equipoise. https://healthjournalism.org/glossary-terms/equipoise/ Lest 25.2.2025.
5. Hey SP, Truog RD. The Question of Clinical Equipoise and Patients’ Best Interests. AMA J Ethics 2015; 17(12): 1108.
6. London AJ. Equipoise in Research: Integrating Ethics and Science in Human Research. JAMA 2017; 317(5): 525–6.