Vi leste med interesse Ihle-Hansen og medarbeideres debattinnlegg om langtidshjerterytmeovervåkning etter hjerneslag. Konklusjonen om ikke å bruke implanterbar rytmeovervåkning for å finne atrieflimmer etter hjerneslag bør imidlertid nyanseres.
Blant pasienter med hjerneslag utgjør ikke-emboliske hjerneinfarkt (lakunære infarkter) ca. 50%. Disse infarktene skyldes småkarsykdom og skal primært ha forebyggende behandling med platehemmere. En stor gruppe pasienter har imidlertid bildefunn som gir mistanke om embolisk årsak, men uten at det er påvist en embolikilde. Disse klassifiseres som emboliske hjerneinfarkt med ukjent årsak eller ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source).
Ved implanterbar rytmeovervåkning av pasienter med ESUS får om lag 30% påvist nyoppstått anfallsvis atrieflimmer etter normal 24 timers EKG (1).
Når indikasjon for langtidsrytmeovervåking vurderes, bør det skilles mellom pasienter uten hjerneslag og pasienter med gjennomgått hjerneinfarkt hvor embolisk årsak mistenkes. De tre studiene som Ihle-Hansen og medarbeidere viser til har i hovedsak undersøkt effekten av primærforebygging ved å inkludere pasienter med generelle risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom og kun en liten andel pasienter med tidligere hjerneinfarkt. Effekten av oral antikoagulasjon hos pasienter med ESUS og påvist atrieflimmer ved langtids rytmeregistrering ble ikke undersøkt. Nylig publiserte data fra ARTESiAstudien har imidlertid vist reduksjon av slagforekomst ved behandling av subklinisk atrieflimmer med oral antikoagulasjon på bekostning av økt blødningsrisiko, men med størst gevinst i form av redusert slagrisiko (2).
Ettersom oral antikoagulasjon er den mest effektive sekundærforebyggende behandlingen ved påvist atrieflimmer, mener vi at hjerterytmeovervåkning etter hjerneinfarkt hvor det er mistanke om embolisk årsak bør utføres lenger enn 24-72 timer.
Det gjenstår en rekke spørsmål om nytten av langtidsmonitorering for pasienter med ESUS, inkludert byrden av subklinisk atrieflimmer som gir økt risiko for nye emboliske infarkter og effekt av oral antikoagulasjon. Fremtidige studier vil kunne gi svar på dette, men inntil videre mener vi at disse pasientene bør utredes for atrieflimmer. Dette gjenspeiles også i oppdaterte internasjonale retningslinjer for utredning og behandling av hjerneslag som anbefaler lengre varighet enn 48 timers EKG og hvis mulig implanterbar hjerterytmeovervåkning (3, 4).
Litteratur:
1. Skrebelyte-Strøm L, Rønning OM et al. Prediction of occult atrial fibrillation in patients after cryptogenic stroke and transient ischaemic attack: PROACTIA. Europace. 2022 Dec 9;24(12):1881-1888
2. Healey JS et al; ARTESIA Investigators. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med. 2024;390:107-117.
3. Rubiera M et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on screening for subclinical atrial fibrillation after stroke or transient ischaemic attack of undetermined origin. Eur Stroke J 2022; 7: VI
4. Kleindorfer DO et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and TIA: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467
Unyansert om langtidshjerterytmeovervåkning etter hjerneslag
Vi leste med interesse Ihle-Hansen og medarbeideres debattinnlegg om langtidshjerterytmeovervåkning etter hjerneslag. Konklusjonen om ikke å bruke implanterbar rytmeovervåkning for å finne atrieflimmer etter hjerneslag bør imidlertid nyanseres.
Blant pasienter med hjerneslag utgjør ikke-emboliske hjerneinfarkt (lakunære infarkter) ca. 50%. Disse infarktene skyldes småkarsykdom og skal primært ha forebyggende behandling med platehemmere. En stor gruppe pasienter har imidlertid bildefunn som gir mistanke om embolisk årsak, men uten at det er påvist en embolikilde. Disse klassifiseres som emboliske hjerneinfarkt med ukjent årsak eller ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source).
Ved implanterbar rytmeovervåkning av pasienter med ESUS får om lag 30% påvist nyoppstått anfallsvis atrieflimmer etter normal 24 timers EKG (1).
Når indikasjon for langtidsrytmeovervåking vurderes, bør det skilles mellom pasienter uten hjerneslag og pasienter med gjennomgått hjerneinfarkt hvor embolisk årsak mistenkes. De tre studiene som Ihle-Hansen og medarbeidere viser til har i hovedsak undersøkt effekten av primærforebygging ved å inkludere pasienter med generelle risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom og kun en liten andel pasienter med tidligere hjerneinfarkt. Effekten av oral antikoagulasjon hos pasienter med ESUS og påvist atrieflimmer ved langtids rytmeregistrering ble ikke undersøkt. Nylig publiserte data fra ARTESiAstudien har imidlertid vist reduksjon av slagforekomst ved behandling av subklinisk atrieflimmer med oral antikoagulasjon på bekostning av økt blødningsrisiko, men med størst gevinst i form av redusert slagrisiko (2).
Ettersom oral antikoagulasjon er den mest effektive sekundærforebyggende behandlingen ved påvist atrieflimmer, mener vi at hjerterytmeovervåkning etter hjerneinfarkt hvor det er mistanke om embolisk årsak bør utføres lenger enn 24-72 timer.
Det gjenstår en rekke spørsmål om nytten av langtidsmonitorering for pasienter med ESUS, inkludert byrden av subklinisk atrieflimmer som gir økt risiko for nye emboliske infarkter og effekt av oral antikoagulasjon. Fremtidige studier vil kunne gi svar på dette, men inntil videre mener vi at disse pasientene bør utredes for atrieflimmer. Dette gjenspeiles også i oppdaterte internasjonale retningslinjer for utredning og behandling av hjerneslag som anbefaler lengre varighet enn 48 timers EKG og hvis mulig implanterbar hjerterytmeovervåkning (3, 4).
Litteratur:
1. Skrebelyte-Strøm L, Rønning OM et al. Prediction of occult atrial fibrillation in patients after cryptogenic stroke and transient ischaemic attack: PROACTIA. Europace. 2022 Dec 9;24(12):1881-1888
2. Healey JS et al; ARTESIA Investigators. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med. 2024;390:107-117.
3. Rubiera M et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on screening for subclinical atrial fibrillation after stroke or transient ischaemic attack of undetermined origin. Eur Stroke J 2022; 7: VI
4. Kleindorfer DO et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and TIA: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467