Vistnes har mottatt honorar fra Novartis, AstraZeneca, Pharmacosmos og Paradigm Biopharmaceuticals, er oppfinner på patent på et behandlingsprinsipp ved hjertesvikt, og er grunnlegger av et oppstartsselskap som planlegger utvikling av prekliniske legemiddelkandidater.
Takk for belysende kommentar fra Skaar og Myrstad! Selv om de aller skrøpeligste pasientene er ekskludert fra studiene, er effekten av SGLT2-hemmere godt undersøkt hos pasienter med høy alder og mer moderate grader av skrøpelighet. Pasienter over 75 år utgjorde henholdsvis en fjerdedel og drøye 40 % av deltagerne i studiene som testet SGLT2-hemmere ved hjertesvikt med redusert (HFrEF) (1,2) og bevart (HFpEF) ejeksjonsfraksjon (3,4). I en av studiene på HFrEF ble 50% av de inkluderte pasientene kategorisert som skrøpelige. Effekt og relativ økning av bivirkninger er konsistent over aldersgrupper og skrøpelighetskategorier (5).
Som Skaar og Myrstad påpeker, kan skrøpelige eldre være mer utsatt for bivirkninger som hyperkalemi og for følger av bivirkninger som ortostatisk hypotensjon og hypovolemi (5). Frykten for bivirkninger må imidlertid ikke overdrives. En tidligere bekymring for økt forekomst av urinveisinfeksjoner er tilbakevist (6). Diabetisk ketoacidose er en sjelden bivirkning (2).
SGLT2-hemmere har aldersuavhengige gunstige effekter på hjertesvikthospitaliseringer, kardiovaskulær død, nyresvikt og hyperkalemi (7). Disse effektene skulle tilsi en mer omfattende bruk hos eldre med komorbide tilstander enn det som observeres i studien til Munkhaugen og medarbeidere (8). Som Skaar og Myrstad presiserer, bør opptrapping av hjertesviktmedikamenter tilpasses alder, skrøpelighetsgrad og behandlingsmål. Samtidig er det viktig å unngå overdreven bekymring for bivirkninger og begrensninger i overføringsverdi av kliniske studier, slik at også denne pasientgruppen kan få best mulig hjertesviktbehandling.
Litteratur
1. Filippatos G, Anker SD, Butler J et al. Effects of empagliflozin on cardiovascular and renal outcomes in heart failure with reduced ejection fraction according to age: a secondary analysis of EMPEROR-Reduced. Eur J Heart Fail 2022
2. Martinez FA, Serenelli M, Nicolau JC et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction According to Age: Insights From DAPA-HF. Circulation 2020
3. Peikert A, Martinez FA, Vaduganathan M et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction According to Age: The DELIVER Trial. Circ Heart Fail 2022
4. Böhm M, Butler J, Filippatos G et al. Empagliflozin Improves Outcomes in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction Irrespective of Age. J Am Coll Cardiol 2022
5. Butt JH, Jhund PS, Belohlávek J et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Frailty in Patients With Heart Failure: A Prespecified Analysis of the DELIVER Trial. Circulation 2022
6. Liu J, Li L, Li S et al. Effects of SGLT2 inhibitors on UTIs and genital infections in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2017
7. Evans M, Morgan AR, Davies S et al. The role of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors in frail older adults with or without type 2 diabetes mellitus. Age Ageing 2022
8. Munkhaugen J, Sverre E, Dammen T et al. Skrøpelighet, helsekompetanse og egenomsorg hos pasienter som innlegges med akutt hjertesvikt. Tidsskr Nor Legeforen 2023; 143. doi: 10.4045/tidsskr.23.0297
M. Vistnes svarer
Takk for belysende kommentar fra Skaar og Myrstad! Selv om de aller skrøpeligste pasientene er ekskludert fra studiene, er effekten av SGLT2-hemmere godt undersøkt hos pasienter med høy alder og mer moderate grader av skrøpelighet. Pasienter over 75 år utgjorde henholdsvis en fjerdedel og drøye 40 % av deltagerne i studiene som testet SGLT2-hemmere ved hjertesvikt med redusert (HFrEF) (1,2) og bevart (HFpEF) ejeksjonsfraksjon (3,4). I en av studiene på HFrEF ble 50% av de inkluderte pasientene kategorisert som skrøpelige. Effekt og relativ økning av bivirkninger er konsistent over aldersgrupper og skrøpelighetskategorier (5).
Som Skaar og Myrstad påpeker, kan skrøpelige eldre være mer utsatt for bivirkninger som hyperkalemi og for følger av bivirkninger som ortostatisk hypotensjon og hypovolemi (5). Frykten for bivirkninger må imidlertid ikke overdrives. En tidligere bekymring for økt forekomst av urinveisinfeksjoner er tilbakevist (6). Diabetisk ketoacidose er en sjelden bivirkning (2).
SGLT2-hemmere har aldersuavhengige gunstige effekter på hjertesvikthospitaliseringer, kardiovaskulær død, nyresvikt og hyperkalemi (7). Disse effektene skulle tilsi en mer omfattende bruk hos eldre med komorbide tilstander enn det som observeres i studien til Munkhaugen og medarbeidere (8). Som Skaar og Myrstad presiserer, bør opptrapping av hjertesviktmedikamenter tilpasses alder, skrøpelighetsgrad og behandlingsmål. Samtidig er det viktig å unngå overdreven bekymring for bivirkninger og begrensninger i overføringsverdi av kliniske studier, slik at også denne pasientgruppen kan få best mulig hjertesviktbehandling.
Litteratur
1. Filippatos G, Anker SD, Butler J et al. Effects of empagliflozin on cardiovascular and renal outcomes in heart failure with reduced ejection fraction according to age: a secondary analysis of EMPEROR-Reduced. Eur J Heart Fail 2022
2. Martinez FA, Serenelli M, Nicolau JC et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction According to Age: Insights From DAPA-HF. Circulation 2020
3. Peikert A, Martinez FA, Vaduganathan M et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction According to Age: The DELIVER Trial. Circ Heart Fail 2022
4. Böhm M, Butler J, Filippatos G et al. Empagliflozin Improves Outcomes in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction Irrespective of Age. J Am Coll Cardiol 2022
5. Butt JH, Jhund PS, Belohlávek J et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Frailty in Patients With Heart Failure: A Prespecified Analysis of the DELIVER Trial. Circulation 2022
6. Liu J, Li L, Li S et al. Effects of SGLT2 inhibitors on UTIs and genital infections in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2017
7. Evans M, Morgan AR, Davies S et al. The role of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors in frail older adults with or without type 2 diabetes mellitus. Age Ageing 2022
8. Munkhaugen J, Sverre E, Dammen T et al. Skrøpelighet, helsekompetanse og egenomsorg hos pasienter som innlegges med akutt hjertesvikt. Tidsskr Nor Legeforen 2023; 143. doi: 10.4045/tidsskr.23.0297