Elisabeth Skaar rapporterer ingen interessekonflikter.
Marius Myrstad har mottatt honorar for foredrag fra Bayer, Boheringer-Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, MSD og Pfizer.
Marius Myrstad
Overlege og forsker, ph.d., spesialist i indremedisin og i geriatri, Medisinsk avdeling, Bærum sykehus
Vi er enige med Vistnes, som i sin lederartikkel skriver at eldre hjertesviktpasienter underbehandles, og at usikkerhet knyttet til overføringsverdi fra studier og frykt for bivirkninger er blant årsakene (1). Denne frykten er berettiget. Det er dokumentert effekt av Natriumglukose-kotransportør 2-hemmere (SGLT2-hemmere) også blant eldre. Men pasientene i de nyere hjertesviktstudiene var mindre skrøpelige enn den generelle hjertesviktpopulasjonen. Selv de mest skrøpelige studiepasientene representerer i liten grad eldre hjertesviktpasienter som lever med skrøpelighet i Norge (3). Pasienter med hypotensjon var ekskludert, studiepasientene var i snitt bare litt over 70 år, og hadde høy gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (3). Vekttap og underernæring er vanlig hos pasienter med skrøpelighet og kan bidra til økt risiko for bivirkninger som ortostatisme, fall, nyresvikt og hyperkalemi. En tidligere studie viste at sviktpasienter behandlet med spironolakton hadde syv ganger høyere forekomst av bivirkningen hyperkalemi sammenlignet med studiedeltakere (4). En alvorlig bivirkning av SGLT-2-hemmere er ketoacidose, som grunnet atypisk symptompresentasjon kan være vanskeligere å gjenkjenne hos eldre med skrøpelighet. Urinveisinfeksjoner og genitale soppinfeksjoner er vanlige bivirkninger, som kan ha mer alvorlige konsekvenser hos disse pasientene.
Den europeiske kardiologiforeningen anbefaler kartlegging av skrøpelighet blant hjertesviktpasienter, fordi skrøpelighet er vanlig og assosiert med dårligere prognose, redusert tilgang til behandling og lavere toleranse for medikamenter (5). Slik kartlegging kan bidra til økt bevissthet rundt betydningen av skrøpelighet, og kan identifisere pasienter med behov for særlig tett oppfølging i forbindelse med hjertesviktbehandling.
Selv om vi ikke uten videre kan anta at resultater fra studiene kan ekstrapoleres til eldre med skrøpelighet, vil økt bruk av SGLT2-hemmere trolig gi flere pasienter god symptomlindring. Men tett oppfølging er avgjørende for å redusere risiko for bivirkninger og for å oppnå like gode resultater som i studiene.
Litteratur
1. Vistnes M. Hvordan kan oppfølgingen av pasienter med hjertesvikt bli bedre? Tidsskr Nor Legeforen 2023; 143. doi: 10.4045/tidsskr.23.0735
2. Munkhaugen J, Sverre E, Dammen T et al. Skrøpelighet, helsekompetanse og egenomsorg hos pasienter som innlegges med akutt hjertesvikt. Tidsskr Nor Legeforen 2023; 143. doi: 10.4045/tidsskr.23.0297
3. Butt JH, Pardeep SJ, Belohlavek J et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Frailty in Patients With Heart Failure: A Prespecified Analysis of the DELIVER Trial. Circulation 2022; 146:1210-24
4. Shah KB, Rao K, Sawyer R et al. The adequacy of laboratory monitoring in patients treated with spironolactone for congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:845-9
5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 3599-3726
Hjertesviktbehandling hos eldre som lever med skrøpelighet
Marius Myrstad har mottatt honorar for foredrag fra Bayer, Boheringer-Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, MSD og Pfizer.
Vi er enige med Vistnes, som i sin lederartikkel skriver at eldre hjertesviktpasienter underbehandles, og at usikkerhet knyttet til overføringsverdi fra studier og frykt for bivirkninger er blant årsakene (1). Denne frykten er berettiget. Det er dokumentert effekt av Natriumglukose-kotransportør 2-hemmere (SGLT2-hemmere) også blant eldre. Men pasientene i de nyere hjertesviktstudiene var mindre skrøpelige enn den generelle hjertesviktpopulasjonen. Selv de mest skrøpelige studiepasientene representerer i liten grad eldre hjertesviktpasienter som lever med skrøpelighet i Norge (3). Pasienter med hypotensjon var ekskludert, studiepasientene var i snitt bare litt over 70 år, og hadde høy gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (3). Vekttap og underernæring er vanlig hos pasienter med skrøpelighet og kan bidra til økt risiko for bivirkninger som ortostatisme, fall, nyresvikt og hyperkalemi. En tidligere studie viste at sviktpasienter behandlet med spironolakton hadde syv ganger høyere forekomst av bivirkningen hyperkalemi sammenlignet med studiedeltakere (4). En alvorlig bivirkning av SGLT-2-hemmere er ketoacidose, som grunnet atypisk symptompresentasjon kan være vanskeligere å gjenkjenne hos eldre med skrøpelighet. Urinveisinfeksjoner og genitale soppinfeksjoner er vanlige bivirkninger, som kan ha mer alvorlige konsekvenser hos disse pasientene.
Den europeiske kardiologiforeningen anbefaler kartlegging av skrøpelighet blant hjertesviktpasienter, fordi skrøpelighet er vanlig og assosiert med dårligere prognose, redusert tilgang til behandling og lavere toleranse for medikamenter (5). Slik kartlegging kan bidra til økt bevissthet rundt betydningen av skrøpelighet, og kan identifisere pasienter med behov for særlig tett oppfølging i forbindelse med hjertesviktbehandling.
Selv om vi ikke uten videre kan anta at resultater fra studiene kan ekstrapoleres til eldre med skrøpelighet, vil økt bruk av SGLT2-hemmere trolig gi flere pasienter god symptomlindring. Men tett oppfølging er avgjørende for å redusere risiko for bivirkninger og for å oppnå like gode resultater som i studiene.
Litteratur
1. Vistnes M. Hvordan kan oppfølgingen av pasienter med hjertesvikt bli bedre? Tidsskr Nor Legeforen 2023; 143. doi: 10.4045/tidsskr.23.0735
2. Munkhaugen J, Sverre E, Dammen T et al. Skrøpelighet, helsekompetanse og egenomsorg hos pasienter som innlegges med akutt hjertesvikt. Tidsskr Nor Legeforen 2023; 143. doi: 10.4045/tidsskr.23.0297
3. Butt JH, Pardeep SJ, Belohlavek J et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Frailty in Patients With Heart Failure: A Prespecified Analysis of the DELIVER Trial. Circulation 2022; 146:1210-24
4. Shah KB, Rao K, Sawyer R et al. The adequacy of laboratory monitoring in patients treated with spironolactone for congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:845-9
5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 3599-3726