Jeg leste med stor interesse kronikken Tarmflora og tarmsykdom-en edruelig formaning i siste Tidsskrift (1). Kronikken gjorde meg glad, og med over 60 års fartstid som aktiv tarmfloraforsker tillater jeg meg å komme med noen kommentarer (2).
Bruk av fecestransplantasjon som behandling er gammel kunnskap. Det er velkjent at kineserne begynte med fecestransplantasjon for flere tusen år siden samt at beduinene lærte soldater i Afrika under andre verdenskrig å bruke peroralt inntak av fersk, varm kamelfeces som behandling av dysenteri.
Kronikken er skrevet av unge forskere og professorer som maner til edruelighet og påpeker at det foreligger mye tro og få godt dokumenterte studier som bekrefter effekten av fecestransplantasjon. Unntaket er, som forfatterne nevner, tilbakevendende Clostridioides difficile-kolitt der fecestransplantasjon gitt dokumentert effekt. Det begynner imidlertid også å komme en del gode data som belyser sammenhengen mellom det mikrobielle metagenom og innvirkning på kontrollpunkthemmere (på engelsk immun checkpoint inhibitors) som er i økende bruk i ved behandling av visse typer kreft (malignt melanom, lunge og kolorectal). I tillegg er det publisert spennende data som tyder på at fecestransplantasjon kan ha effekt hos noen pasienter med systemisk sklerose (3). Jeg tror at unge forskere kan dra nytte av kunnskap generert i forrige årtusen og som kan bidra til forståelse av dagens forskning (4).
Som forfatterne poengterer er det viktig med hypoteser og å teste disse ut i eksperimentelle randomiserte studier. Vi må slutte med å tro og begynne å skape dokumentert kunnskap. Også her er jeg helt enig. Det er mange studier som påberoper seg å ha vist effekt av fecestransplanasjon. Oftest er disse ikke randomiserte og «behandlingseffekt» er dårlig spesifisert annet enn som at «pasienten følte seg bedre». Når studien repeteres av andre forskergrupper finner man ofte ikke samme gode effekt eller muligens ingen effekt i det hele tatt. Den menneskelige tarmflora - vårt mikrobiom – er et lite økosystem i seg selv, og det foreligger naturlige svingninger. Det vil derfor, med de fleste sykdomstilfeller, være nær sagt umulig å finne en enkelt test som kan brukes for å validere om det foreligger en behandlingstrengende dysbiose. Avhengig av hvilken sykdom man prøver å behandle, må det lages internasjonale standardiserte «effekt-parametere». Dette er utfordrende, men bør ikke være umulig. En viktig faktor som forfatterne ser ut til å ha glemt, er at tarmfloraen til fecesdonatorer også har naturlige svingninger, og i tillegg vil den være ulik fra donor til donor. Dette vil med sikkerhet innvirke på resultatene man får av fecestransplantasjonen, og kan muligens forklare noen av de varierende funnene som er publisert. Med økende forskningsaktivitet og med økende antall prospektive og forhåpentligvis randomiserte studier er det derfor viktig at selve behandlingen, dvs. fecestransplantatet, også blir standardisert. Den eneste muligheten per dags dato til å få gitt standardisert behandling er å ta i bruk kultivert feces som er anaerobt dyrket. Dette vil være enklere, billigere, sikrere og gi lik behandling til alle som deltar i prosjektet. Først da kan man dokumentere eller avkrefte effekt av fecestransplantasjonen. Og når, for det er jeg overbevist om at kommer til å skje, man finner en pasientpopulasjon som har effekt av fecestransplantasjon, så vil det være sterkt ønskelig at andre pasienter med samme lidelse kan få den samme standardiserte behandlingen. Hvis dette er pasienter med inflammatorisk tarmsykdom, irritabel tarm, overvekt eller en helt annen pasientpopulasjon, så vil antallet aktuelle pasienter fort kunne blir stort. Ved kroniske tilfeller vil det også oftest være behov for repeterte behandlinger for å opprettholde effekt, og da helst med standardisert feces. Det ideelle vil være at pasienter selv kunne iverksette behandlingen f.eks. ved å ta kapsler inneholdende feces. Hvis dette ikke fins tilgengelige, så ser jeg for meg at man i fremtiden må ansette uendelig mange personer på gastrolaber rundt om i landet for å holde på med fecestransplantasjon. Bokstavelig talt en dritt-jobb som man enkelt kan unngå. Med innføring av standardiserte feces i kapsler kan miljøet i Norge holde seg i forkant av den kommende utviklingen og (for)bli ledende på forskning innen fecetransplantasjon.
Jeg ønsker kommende generasjoner lykke til!
Litteratur:
1. Juul FE, Hov JER, Troseid M, et al. Tidsskr Nor Legeforen 2023; 143.
2. Midtvedt T. [The physiological significance of the intestinal flora]. Tidsskr Nor Laegeforen 1967; 87: 255.
3. Strahm N, Didriksen H, Fretheim H, et al. Effects of faecal microbiota transplantation on small intestinal mucosa in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2023.
4. Bry L, Falk PG, Midtvedt T, et al. A model of host-microbial interactions in an open mammalian ecosystem. Science 1996; 273: 1380-3.
Tarmfloraens edruelige formaning!
Jeg leste med stor interesse kronikken Tarmflora og tarmsykdom-en edruelig formaning i siste Tidsskrift (1). Kronikken gjorde meg glad, og med over 60 års fartstid som aktiv tarmfloraforsker tillater jeg meg å komme med noen kommentarer (2).
Bruk av fecestransplantasjon som behandling er gammel kunnskap. Det er velkjent at kineserne begynte med fecestransplantasjon for flere tusen år siden samt at beduinene lærte soldater i Afrika under andre verdenskrig å bruke peroralt inntak av fersk, varm kamelfeces som behandling av dysenteri.
Kronikken er skrevet av unge forskere og professorer som maner til edruelighet og påpeker at det foreligger mye tro og få godt dokumenterte studier som bekrefter effekten av fecestransplantasjon. Unntaket er, som forfatterne nevner, tilbakevendende Clostridioides difficile-kolitt der fecestransplantasjon gitt dokumentert effekt. Det begynner imidlertid også å komme en del gode data som belyser sammenhengen mellom det mikrobielle metagenom og innvirkning på kontrollpunkthemmere (på engelsk immun checkpoint inhibitors) som er i økende bruk i ved behandling av visse typer kreft (malignt melanom, lunge og kolorectal). I tillegg er det publisert spennende data som tyder på at fecestransplantasjon kan ha effekt hos noen pasienter med systemisk sklerose (3). Jeg tror at unge forskere kan dra nytte av kunnskap generert i forrige årtusen og som kan bidra til forståelse av dagens forskning (4).
Som forfatterne poengterer er det viktig med hypoteser og å teste disse ut i eksperimentelle randomiserte studier. Vi må slutte med å tro og begynne å skape dokumentert kunnskap. Også her er jeg helt enig. Det er mange studier som påberoper seg å ha vist effekt av fecestransplanasjon. Oftest er disse ikke randomiserte og «behandlingseffekt» er dårlig spesifisert annet enn som at «pasienten følte seg bedre». Når studien repeteres av andre forskergrupper finner man ofte ikke samme gode effekt eller muligens ingen effekt i det hele tatt. Den menneskelige tarmflora - vårt mikrobiom – er et lite økosystem i seg selv, og det foreligger naturlige svingninger. Det vil derfor, med de fleste sykdomstilfeller, være nær sagt umulig å finne en enkelt test som kan brukes for å validere om det foreligger en behandlingstrengende dysbiose. Avhengig av hvilken sykdom man prøver å behandle, må det lages internasjonale standardiserte «effekt-parametere». Dette er utfordrende, men bør ikke være umulig. En viktig faktor som forfatterne ser ut til å ha glemt, er at tarmfloraen til fecesdonatorer også har naturlige svingninger, og i tillegg vil den være ulik fra donor til donor. Dette vil med sikkerhet innvirke på resultatene man får av fecestransplantasjonen, og kan muligens forklare noen av de varierende funnene som er publisert. Med økende forskningsaktivitet og med økende antall prospektive og forhåpentligvis randomiserte studier er det derfor viktig at selve behandlingen, dvs. fecestransplantatet, også blir standardisert. Den eneste muligheten per dags dato til å få gitt standardisert behandling er å ta i bruk kultivert feces som er anaerobt dyrket. Dette vil være enklere, billigere, sikrere og gi lik behandling til alle som deltar i prosjektet. Først da kan man dokumentere eller avkrefte effekt av fecestransplantasjonen. Og når, for det er jeg overbevist om at kommer til å skje, man finner en pasientpopulasjon som har effekt av fecestransplantasjon, så vil det være sterkt ønskelig at andre pasienter med samme lidelse kan få den samme standardiserte behandlingen. Hvis dette er pasienter med inflammatorisk tarmsykdom, irritabel tarm, overvekt eller en helt annen pasientpopulasjon, så vil antallet aktuelle pasienter fort kunne blir stort. Ved kroniske tilfeller vil det også oftest være behov for repeterte behandlinger for å opprettholde effekt, og da helst med standardisert feces. Det ideelle vil være at pasienter selv kunne iverksette behandlingen f.eks. ved å ta kapsler inneholdende feces. Hvis dette ikke fins tilgengelige, så ser jeg for meg at man i fremtiden må ansette uendelig mange personer på gastrolaber rundt om i landet for å holde på med fecestransplantasjon. Bokstavelig talt en dritt-jobb som man enkelt kan unngå. Med innføring av standardiserte feces i kapsler kan miljøet i Norge holde seg i forkant av den kommende utviklingen og (for)bli ledende på forskning innen fecetransplantasjon.
Jeg ønsker kommende generasjoner lykke til!
Litteratur:
1. Juul FE, Hov JER, Troseid M, et al. Tidsskr Nor Legeforen 2023; 143.
2. Midtvedt T. [The physiological significance of the intestinal flora]. Tidsskr Nor Laegeforen 1967; 87: 255.
3. Strahm N, Didriksen H, Fretheim H, et al. Effects of faecal microbiota transplantation on small intestinal mucosa in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2023.
4. Bry L, Falk PG, Midtvedt T, et al. A model of host-microbial interactions in an open mammalian ecosystem. Science 1996; 273: 1380-3.