Vi takker Klingenberg og Andresen for kommentaren til vår kronikk i Tidsskriftet (1). Vi vil berømme Klingenberg og medarbeidere for deres arbeid med å lage veileder i nyfødtmedisin. Videre er det et fremsteg at det er planlagt en Skandinavisk randomisert studie med probiotika til ekstremt premature barn som vil gi mer informasjon om effekt og trygghet.
I kommentaren vises det til en observasjonsstudie der man inkluderte barn < 1500 gram (median vekt 1100 gram) og en svangerskapsalder opptil 36 uker fra to tidsperioder (2). Interessant nok endret man også strategi med tanke på målområde for oksygenmetning underveis, fra en lav målverdi tidlig i studieperioden til en høyere verdi senere i perioden, etter at den lavere verdien viste seg å være assosiert med dårligere utfall. For øvrig konstateres det i samme artikkel at "at present most UK centres do not offer probiotics routinely" (2).
Klingenberg og Andresen viser også til en tysk observasjonsstudie som konkluderer med at probiotika kan bedre tilvekst hos barn som har blitt utelukkende morsmelkernært sammenlignet med barn som har fått morsmelkerstatning, og at for å ha forebyggende effekt mot sepsis må probiotika kombineres med morsmelk (3). Vi vil igjen fremheve begrensningene ved observasjonsstudier der ikke-målte konfunderende faktorer kan ha stor innvirkning på resultatene.
Ad. internasjonale anbefalinger vil vi presisere at det vi ønsket å formidle var at etter utstrakt bruk av probiotika i Europa, Nord-Amerika og Oceania, har USA og Sverige i sine nasjonale retningslinjer nå valgt å fraråde forebyggende probiotika grunnet manglende evidens for effekt og potensielle bivirkninger/skadevirkninger (4,5).
Det er verdt å merke seg at i den samme europeiske anbefalingen (6), som Klingenberg i sin kommentar viser til for utvelgelsen av probiotika-produkter til den norske veilederen, fremheves det at de mest premature barna både er lite studert, har høyest risiko for å utvikle nekrotiserende enterokolitt og samtidig sannsynlig høyest risiko for skadevirkninger ved probiotikabehandling. Denne referansen brukte vi også i vår kronikk nettopp for å understreke denne sentrale problemstillingen. Klingenberg og Andresens kommentar endrer ikke vår oppfatning om at dokumentasjonen for probiotika til forebyggingen av nekrotiserende enterokolitt hos for tidlig fødte barn med svært lav fødselsvekt er utilstrekkelig. Eventuell bruk hos denne populasjonen bør skje som ledd i randomiserte studier.
Litteratur:
1. Gråbø H, Garborg KK, Reigstad H. Forebygger probiotika nekrotiserende enterokolitt hos ekstremt premature? Tidsskr Nor Legeforen 2023
doi: 10.4045/tidsskr.22.0544
2. Robertson C, Savva GM, Clapuci R et al. Incidence of necrotising enterocolitis before and after introducing routine prophylactic Lactobacillus and Bifidobacterium probiotics. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020; 105: 380-6.
3. Fortmann I, Marißen J, Siller B et al. Lactobacillus acidophilus/Bifidobacterium Infantis Probiotics Are Beneficial to Extremely Low Gestational Age Infants Fed Human Milk. Nutrients. 2020; 12: 850.
4. Poindexter B, Cummings J, Hand I et al. Use of Probiotics in Preterm Infants. Pediatrics 2021 doi: 10.1542/peds.2021-051485
5. Abrahamsson T, Diderholm B, Elfvin A et al. Probiotika under neonatalperioden: nationella riktlinjer. Svenska neonatalföreningen, 2020. https://neo.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/14/2020/02/Probiotika-neo-va%CC%8Ardprogram-20020205.pdf Lest 9.1.2023.
6. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R et al. Probiotics and Preterm Infants: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020; 70: 664–80.
H. Gråbø, H. Reigstad og K.K. Garborg svarer
Vi takker Klingenberg og Andresen for kommentaren til vår kronikk i Tidsskriftet (1). Vi vil berømme Klingenberg og medarbeidere for deres arbeid med å lage veileder i nyfødtmedisin. Videre er det et fremsteg at det er planlagt en Skandinavisk randomisert studie med probiotika til ekstremt premature barn som vil gi mer informasjon om effekt og trygghet.
I kommentaren vises det til en observasjonsstudie der man inkluderte barn < 1500 gram (median vekt 1100 gram) og en svangerskapsalder opptil 36 uker fra to tidsperioder (2). Interessant nok endret man også strategi med tanke på målområde for oksygenmetning underveis, fra en lav målverdi tidlig i studieperioden til en høyere verdi senere i perioden, etter at den lavere verdien viste seg å være assosiert med dårligere utfall. For øvrig konstateres det i samme artikkel at "at present most UK centres do not offer probiotics routinely" (2).
Klingenberg og Andresen viser også til en tysk observasjonsstudie som konkluderer med at probiotika kan bedre tilvekst hos barn som har blitt utelukkende morsmelkernært sammenlignet med barn som har fått morsmelkerstatning, og at for å ha forebyggende effekt mot sepsis må probiotika kombineres med morsmelk (3). Vi vil igjen fremheve begrensningene ved observasjonsstudier der ikke-målte konfunderende faktorer kan ha stor innvirkning på resultatene.
Ad. internasjonale anbefalinger vil vi presisere at det vi ønsket å formidle var at etter utstrakt bruk av probiotika i Europa, Nord-Amerika og Oceania, har USA og Sverige i sine nasjonale retningslinjer nå valgt å fraråde forebyggende probiotika grunnet manglende evidens for effekt og potensielle bivirkninger/skadevirkninger (4,5).
Det er verdt å merke seg at i den samme europeiske anbefalingen (6), som Klingenberg i sin kommentar viser til for utvelgelsen av probiotika-produkter til den norske veilederen, fremheves det at de mest premature barna både er lite studert, har høyest risiko for å utvikle nekrotiserende enterokolitt og samtidig sannsynlig høyest risiko for skadevirkninger ved probiotikabehandling. Denne referansen brukte vi også i vår kronikk nettopp for å understreke denne sentrale problemstillingen. Klingenberg og Andresens kommentar endrer ikke vår oppfatning om at dokumentasjonen for probiotika til forebyggingen av nekrotiserende enterokolitt hos for tidlig fødte barn med svært lav fødselsvekt er utilstrekkelig. Eventuell bruk hos denne populasjonen bør skje som ledd i randomiserte studier.
Litteratur:
1. Gråbø H, Garborg KK, Reigstad H. Forebygger probiotika nekrotiserende enterokolitt hos ekstremt premature? Tidsskr Nor Legeforen 2023
doi: 10.4045/tidsskr.22.0544
2. Robertson C, Savva GM, Clapuci R et al. Incidence of necrotising enterocolitis before and after introducing routine prophylactic Lactobacillus and Bifidobacterium probiotics. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020; 105: 380-6.
3. Fortmann I, Marißen J, Siller B et al. Lactobacillus acidophilus/Bifidobacterium Infantis Probiotics Are Beneficial to Extremely Low Gestational Age Infants Fed Human Milk. Nutrients. 2020; 12: 850.
4. Poindexter B, Cummings J, Hand I et al. Use of Probiotics in Preterm Infants. Pediatrics 2021 doi: 10.1542/peds.2021-051485
5. Abrahamsson T, Diderholm B, Elfvin A et al. Probiotika under neonatalperioden: nationella riktlinjer. Svenska neonatalföreningen, 2020. https://neo.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/14/2020/02/Probiotika-neo-va%CC%8Ardprogram-20020205.pdf Lest 9.1.2023.
6. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R et al. Probiotics and Preterm Infants: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020; 70: 664–80.