Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten
Takk for spørsmål og mulighet til å utdype. Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, Ukom, har ikke tilsyns- og kontrollfunksjon. Ukom går ikke inn i enkelthendelser eller tema for å vurdere forsvarligheten eller plassere ansvar i helsehjelpen lokalt. Ukom gjennomfører undersøkelser for læring og forbedring på nasjonalt nivå uavhengig av om det er mistanke om lovbrudd eller ikke. Våre rapporter skal bidra til lokal læring like mye på steder og i virksomheter som ikke har vært rammet av den alvorlige hendelsen som Ukom-undersøkelsen springer ut av. Både Ukom og tilsynsmyndigheter arbeider for bedre pasientsikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten, men mandat, oppgavebeskrivelse, arbeidsmetodikk og virkemiddelapparat er ulikt innrettet. Ukom har uforbeholdent ikke-sanksjonerende virke.
Flere av Ukoms undersøkelser og rapporter har vedrørt kommunene. «Hva kan vi lære om integrering og flyktninghelse», var sentralt i vår undersøkelse etter drukningstragedien i Tromsø i 2019 (1). Rapporten «Helsehjelp til personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko», dreide seg om helsehjelpen gjerningsmannen fikk i årene før han begikk fem drap og elleve drapsforsøk i 2021 (2). Begge rapportene tar kommunen som utgangspunkt. Vi skal fremme læringspunkter som kan tas videre i læringsarbeid i tjenestene i hele linja på systemnivå – fra helsearbeideren og pasient og pårørende som står i situasjonen, til virksomheten og forvaltningen, inkludert tilsyn, og myndigheter. Ukom driver utstrakt formidlingsarbeid etter undersøkelser og rapporter for å spre informasjon om funn til refleksjon og læring til alle deler av helse- og omsorgstjenestene, også med deltakelse på møter og konferanser rettet mot kommuner.
Enøyd opptatthet av den enkelte helsearbeider uten hensyn til kontekst, rammer og system, er et tankesett som hemmer læringsarbeid og forbedring, og det er ikke i tråd med Ukoms samfunnsoppdrag og virke.
Arbeid for bedre pasientsikkerhet og læring på alle nivå
Takk for spørsmål og mulighet til å utdype. Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, Ukom, har ikke tilsyns- og kontrollfunksjon. Ukom går ikke inn i enkelthendelser eller tema for å vurdere forsvarligheten eller plassere ansvar i helsehjelpen lokalt. Ukom gjennomfører undersøkelser for læring og forbedring på nasjonalt nivå uavhengig av om det er mistanke om lovbrudd eller ikke. Våre rapporter skal bidra til lokal læring like mye på steder og i virksomheter som ikke har vært rammet av den alvorlige hendelsen som Ukom-undersøkelsen springer ut av. Både Ukom og tilsynsmyndigheter arbeider for bedre pasientsikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten, men mandat, oppgavebeskrivelse, arbeidsmetodikk og virkemiddelapparat er ulikt innrettet. Ukom har uforbeholdent ikke-sanksjonerende virke.
Flere av Ukoms undersøkelser og rapporter har vedrørt kommunene. «Hva kan vi lære om integrering og flyktninghelse», var sentralt i vår undersøkelse etter drukningstragedien i Tromsø i 2019 (1). Rapporten «Helsehjelp til personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko», dreide seg om helsehjelpen gjerningsmannen fikk i årene før han begikk fem drap og elleve drapsforsøk i 2021 (2). Begge rapportene tar kommunen som utgangspunkt. Vi skal fremme læringspunkter som kan tas videre i læringsarbeid i tjenestene i hele linja på systemnivå – fra helsearbeideren og pasient og pårørende som står i situasjonen, til virksomheten og forvaltningen, inkludert tilsyn, og myndigheter. Ukom driver utstrakt formidlingsarbeid etter undersøkelser og rapporter for å spre informasjon om funn til refleksjon og læring til alle deler av helse- og omsorgstjenestene, også med deltakelse på møter og konferanser rettet mot kommuner.
Enøyd opptatthet av den enkelte helsearbeider uten hensyn til kontekst, rammer og system, er et tankesett som hemmer læringsarbeid og forbedring, og det er ikke i tråd med Ukoms samfunnsoppdrag og virke.
Litteraturliste
1. Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Undersøkelse etter drukningstragedien i Tromsø. Rapport 9.6.2021. https://ukom.no/rapporter/undersokelse-etter-drukningstragedien-i-troms… Lest 5.3.2023.
2. Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Helsehjelp til personer med alvorlig psykisk lidelse og voldsrisiko. Rapport 26. 1.2023. https://ukom.no/rapporter/helsehjelp-til-personer-med-alvorlig-psykisk-… Lest 5.3.2023.