Det er gledelig å se at man har fått en kommisjon som ved alvorlige hendelser i helsetjenestene, har fokus på system og læring. Læring av feil var noe av fokuset i Helsepersonelloven, men dette tilsynet har siden fått et entydig fokus mot den enkelte helsearbeider, og især gjelder dette i kommunene. Kunne kommisjonen si noe om hvordan dette systemtilsynet og læringsarbeidet gjennomføres på kommunalt nivå der kommunene har ansvar for tjenestene og staten har ansvar for forskrifter, lover og bevilgninger?