Kommentar

Akutt vertigo diagnostikk. Svar

Carsten Tjell
Pensjonert overlege. Dr.med.
Interessekonflikt:  Nei

Jeg er fullstendig enig i ‘the state of the art’, som dr. Ljøstad et al. har presentert og som inspirerte meg til mitt innlegg. Men, som i alle andre forhold i livet må vi innta en pragmatisk holdning. Vi kjenner så vel til situasjonen med det overfylte akuttmottak. Man kan da ha nytte av noen enkle grep for hurtig og kunne gjøre en primær differensiering.

Denne velfungerende algoritme ble fremlagt som hjelp for den ikke-otonevrologisk orienterte kollega. Algoritmen er utarbeidet med tanke på klinisk uten hjelpemiddel og uten særlig erfaring i akutt situasjonen for å kunne differensiere mellom akutt vestibulært bortfall som ved f.eks. vestibularis nevritt på den ene side, og den klinisk identiske trombose sentralt i pons-relatert vestibularis nervekompleks. Cerebellarblødningen er initialt ganske lik og er umiddelbart livstruende. Derfor er det viktig at den blir prioritert. Med bildediagnostikk er det enkelt, men det er jo fortsatt relevant å kunne gjøre en klinisk vurdering, f.eks. ved prioritering for akutt bildediagnostikk.

Jeg kan ikke henvise til en epidemiologisk studie, kun til min kliniske erfaring, som jeg skrev i min artikkel. Algoritmen har blitt til gjennom å skrelle bort alle enkelt tester, som man kan klare seg uten i primærsituasjonen. Videre har jeg valgt tester som er enkle å vurdere uten hjelpemiddel. Algoritmen er forbundet med noen falske positiver, jo eldre pasienten er jo flere, altså diagnostisering som sentral vertigo. Ytterst minimalt med falske negativer!

Det er kun i den helt akutte situasjon, første døgn (?), at man på den tidligere friske person kan anvende Romberg test i topografisk diagnostikk. Ved et akutt vestibulært bortfall, perifert/sentralt, er deviasjon til syk side markert, til og med sittende på sengekanten. Vanligvis er deviasjonen mindre markert ved en proprioceptiv forstyrrelse.

Anamnesen er alltid viktig. På den tidligere friske pasient er anamnesen identisk om pasienten har en akutt vestibularis nevritt eller en thrombose i vestibularis kjerne komplekset. Nystagmusbildet er identisk på begge. Begge vil ha en andre til tredje grads kontralateral horisontal nystagmus eventuelt med rotatorisk innslag. De vil differensiere seg i okulær følgebevege test (horisontal smooth pursuit eye movement test, ca. 20 grader per sekund). Det vil alltid være ataksi, altså hakkede øyefølgebevegeler i nystagmus retning. Ved den perifere lidelse vil det være en jevn bevegelse motsatt nystagmus retning. Ved den sentrale lidelse vil det både være kontra- og ipsilateral ataksi. Om man begynner med lav hastighet og gradvis øker, er ataksi-bildet så godt som alltid tydelig. Selv uten hjelpemiddel!

Tragus-trykk er relevant for diagnostikk av alvorlig labyrintær lidelse. Den akutte purulente labyrintitt er ikke vanlig. Men jeg har hatt ganske mange akutt labyrintitt pasienter sekundært til uoppdaget cholesteatom. Det typiske otoskopifunn er en normal trommehinne med et lite cerumenflak i epitympanon (øverst på trommehinnen). Er man ikke otolog så vil et slikt funn som oftest bli neglisjert. Derfor er tragus-trykk en verdifull test, den er mye viktigere enn otoskopien.

Published: 19.02.2020
Laget av Ramsalt med Ramsalt Media