Læringsnotater
Hovedformålet med meldeplikten er å oppnå bedre pasientsikkerhet ved at meldingene brukes til å avklare årsaker til hendelsen, for så å forebygge at tilsvarende hendelse skjer igjen. Meldeplikten skal ikke erstatte, men understøtte helseinstitusjonenes eget arbeid med systematisk kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven og internkontrollforskriften.
Øystein Flesland understreker at forbedring må skje på systemnivå.
– Å samle inn meldinger hjelper ikke om det ikke er et system for tilbakemelding, særlig i form av læringsnotater og forskning, påpeker han.
– Vi er ikke opptatt av å lete etter «syndebukker». Vi finner nesten alltid at feilen ligger i systemene. Vi er først og fremst opptatt av at meldingene skal bidra til læring. Vi har et læringsperspektiv og en kvalitativ tilnærming, og vi søker etter risikoområder. En viktig del av ordningen er derfor at det utarbeides læringsnotater basert på innkomne meldinger.
Læringsnotatene er Meldeordningens måte å samle erfaringene og gi dem tilbake til helsetjenesten. I løpet av de siste årene er det utarbeidet mellom 25 og 30 slike notater.
– Gjennom læringsnotatene tror vi at vi kan bidra til en forbedring og en endring, forteller Eli Saastad. Hun legger til at de har et tett og godt samarbeid med Legeforeningen og de ulike fagmedisinske foreningene ved utarbeiding av notatene.
I læringsnotatene bruker de eksempler fra meldinger for å illustrere det aktuelle risikoområdet. Tanken er at notatene skal kunne brukes som innspill til egenrefleksjon, undervisning og diskusjon.
– Læringsnotatene blir formidlet via offentlige kanaler, men når ikke alltid ut til det enkelte helsepersonell. Vi vil gjerne nå de som melder, og for oss er det viktig å formidle til alle som melder avvik at informasjonen ikke forsvinner i et «sort hull», understreker hun. Notatene publiseres på www.helsdirektoratet.no/publikasjoner