Kommentar

Antidepressivas effekter: evidens eller tolkning?

Ulrik Fredrik Malt
overlege og emeritusprofessor
Interessekonflikt:  Ja
Malt har gjennomført en undersøkelse i norsk allmennpraksis som viste at SSRI kombinert med psykologisk støtte var mer effektivt enn placebo og psykologisk støtte. Han har også vært vise-leder av Verdens psykiaterforenings seksjon for farmakoterapi som har publisert en oversiktsartikkel som konkluderer med at antidepressiva har klinisk relevante effekter. Han har også vært leder av Scandinavian College of Neuropsychopharmacology som også mener at antidepressiva har klinisk relevante effekter ved depresjoner. I tillegg har Malt mottatt honorar for å forelese om psykofarmaka både av kommersielle og ikke-kommersielle møtearrangører.

Metaanalyser av effekten av antidepressiva ved depresjoner finner statistisk signifikant effekt i forhold til placebo. Kritikere mener at forskjellen i reduksjon i sumskår på en graderingsskala er for liten til å ha klinisk betydning (effektstørrelse < 0.5). Jeg mener at en slik tolkning av data ikke er klinisk meningsfull. Effektstørrelser mellom 0.3 og 0.5 kan være av klinisk relevans hvis det er tale om alvorlige lidelser. Men vi som behandler pasienter vektlegger også i større grad klinisk effekt på nøkkelsymptomer ved depresjoner, så vel som global klinisk vurdering. Det er mer klinisk relevante effektvurderinger enn utelukkende å begrense seg til at reduksjonen av skår på en graderingsskala. Vi har for øvrig også henvist til forskning som viser at effektstørrelser på nøkkelsymptomer ved depresjoner ofte overstiger 0.5. Anerkjente kunnskapsdatabaser som NICE og UpToDate og resultater av eldre eller nyere studier utført av psykologer med interesse for psykoterapi (1,2) konkluderer også med at antidepressiv medikasjon har klinisk relevant effekt.

At man i den norske undersøkelsen fant effektstørrelse <0.5 for selvmordstanker og følelsesmessig reaktivitetstap skyldes at gjennomsnittskårene var lave fordi flertallet ikke var dypt deprimert. Det er feil å tolke dette som bevis på manglende effekt. Å hevde at SSRI gav forverring av matlyst er også feil. En effektstørrelse på -0.09 er ikke signifikant og betyr bare at SSRI ikke reduserte appetitten i forhold til placebo og psykologisk støtte.

I den norske studien medførte randomisering at variabler som eventuelt kunne påvirke resultatet var likt fordelt mellom gruppene. Inklusjon og eksklusjon av pasienter tilsvarte hva leger gjør i allmenn praksis. Det styrker studiens kliniske implikasjoner og svekker den ikke. Om og i hvilken grad kroppslige symptomer som oppstår under behandling øker (placebo) eller reduserer (nocebo) responsforekomsten er uavklart. Både behandlers og pasientens tolkning av slike symptomer vil spille inn.

Metaanalyser basert kun på reduksjon i sumskår på graderingsskala har vist at psykoterapi ikke har bedre effekt enn antidepressiva ved lette til moderate depresjoner (1). Skal man følge kritikernes argumentasjon omkring hva som er klinisk relevant effekt, innebærer dette at heller ikke psykoterapi kan være effektivt ved behandling av depresjoner. Det er det få som er enig i.

Ingen pasienter er helt like selv om de kan falle i samme diagnosekategori. Vi vet at psykoterapi og antidepressiv medikasjon påvirker hjernen delvis ulikt, og det er forskjeller mellom hvem som profiterer best på psykoterapi versus antidepressiv behandling (3). Vår oppgave som behandlere er å gi den enkelte den behandling som vil være mest effektiv og ha minst mulige negative bivirkninger. Vi trenger derfor mer kunnskap om kriterier for persontilpasset behandling som kan hjelpe oss i valget (2). Å avvise en type behandling som har vist seg å kunne hjelpe noen som uaktuell, tror jeg ikke er veien å gå.

Litteratur
1. De Maat S, Dekker J, Schoevers R, De Jonghe F. Relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Psychother Res 2006; 16:566-578.
2. Cuijpers P, Christensen H. Are personalised treatments of adult depression finally within reach? Epidemiol Psychiatr Sci 2017;26(1):40-42.
3. Vittengl RJ, Vittengl JR, Jarrett RB, Weitz E, Hollon SD, Twisk J, Cristea I, et al. Divergent outcomes in cognitive-behavioral therapy and pharmacotherapy for adult depression. Am J Psychiatry 2016; 173:481-90.

Published: 18.05.2017
Laget av Ramsalt med Ramsalt Media