Begrensninger ved GAF-skalaen
GAF-skalaen har vist sin relevans på alle nivåer av mental lidelse/helse, men det hefter likevel en del utfordringer til metoden. For eksempel viste Vatnaland og medarbeidere at det er stor uenighet mellom uerfarne skårere og mellom uerfarne og erfarne skårere (12). Dessuten representerer ikke den originale GAF-manualen, slik den er operasjonalisert, en kontinuerlig hypotetisk størrelse, noe som åpner for ulik bruk av skalaen.
GAF-skalaen er en metode, og i likhet med andre metoder må den læres. Dette var også ett av hovedargumentene for ikke å beholde den i DSM-5, der det eksplisitt ble vist til bekymring over at pålitelig GAF-skåring var avhengig av spesiell opplæring (10). I likhet med alle andre kliniske evalueringer må slik kompetanse læres før skårerne kan bli reliable og valide, så kravet til opplæring er derfor i seg selv et dårlig argument for å fjerne GAF-skalaen.
Da Health-Sickness Rating Scale kom i begynnelsen av 1960-årene kom Luborsky (2) med presiseringer av de aspekter ved mental helse som det skulle settes søkelys på samt konkrete retningslinjer for skåringene. Det var ingen som hadde gjort noe tilsvarende for GAS- eller GAF-skalaen før Karterud og medarbeidere utarbeidet sin veiledning og gjorde den offentlig tilgjengelig i 1998 (5). Denne var i første rekke ment å gi noen etterlengtede retningslinjer, men også bidra til en felles praksis rundt metoden.
Den gang ble det ikke gjort noe med selve GAF-manualen, bortsett fra noen kommentarer i margen som skulle presisere alvorlighetsgraden. Således er det fortsatt forbedringspotensial ved skalaen slik vi kjenner den i dag (13). Dette gjelder spesielt en rekke uklare operasjonaliseringer, stikkord og ankerpunkter, noe som åpner for stort tolkingsrom og dermed dårlig reliabilitet og svekket klinisk verdi. Vi så et eksempel på dette i den første sakkyndighetserklæringen i Breivik-saken, der GAF-skalaen ble skåret ekstremt lavt, noe som førte til innsigelser fra fagmiljøene og debatt i mediene (14) – (16).
I GAF-manualen angis det at man forestiller seg «en hypotetisk kontinuerlig skala for mental helse/sykdom» (1). Dette innebærer at konkrete symptomer og sosial fungering ikke må betraktes isolert, men må ses i lys av en større helhet og ha klinisk relevans. Slik det er formulert i den nåværende manualen, kan det fort gå galt.
Ett eksempel på dette er finner vi ved det lave området på skalaen for å angi symptomnivå. Her er det angitt som stikkord: «Fare for å kunne skade seg selv eller andre...» Dette er uheldig og åpner for en anvendelse av GAF-skalaen som bryter med den overordnede ideen om en kontinuerlig skala. Fare for å kunne skade seg selv eller andre kan også være til stede hos personer lenger oppe på GAF-skalaen, ikke bare i den nedre delen. Sammen med stikkord om selvmordsfare er dette eksempler der manualen eksemplifiserer en atferd eller et symptom som egentlig ikke har noe med GAF-skalaen å gjøre. Den er verken et mål på graden av selvmordsfare eller fare for voldsutøvelse eller trussel mot andres liv.