Kommentar

Er dette nok?

Asbjørn Støylen
DMF, NTNU / Hjertemed klinikk, ST Olavs Hospital
Interessekonflikt:  Nei

Kronikken tar for seg viktige problemer i helsevesenet, nemlig tendensen til økende byråkrati, som både reduserer tilgjengelige økonomiske ressurser for pasientbehandling, og som i tillegg forbruker personellressurser til rapportering og møtevirksomhet, ressurser som heller burde vært brukt til direkte pasientbehandling. Denne tendensen er imidlertid ikke særegen for helsevesenet, og ikke en gang særegen for offentlig virksomhet. Over alt i offentlig virksomhet og selv i det private næringsliv ser en det samme, uavhengig av styringsmodeller. Det blir derfor litt for enkelt å skylde på spesifikke reformer som eneste årsak til dette. Osloprosessens problemer er heller ikke nødvendig vis representativ for hele landet, ei heller for en systemsvikt. Den er heller et eksempel på sviktende premisser og dårlig ledelse på flere nivåer.
Det kan selvsagt diskuteres om sykehusstyrene er nødvendige, eller om de regionale helseforetakene lenger har noen funksjon, men de har nok sørget for en økonomisk utjevning mellom regionene, og vi har i alle fall ikke lenger et system der sykehusdrift måtte konkurrere med bygging og vedlikehold av f.eks. fylkesveiene.
Forfatterne peker videre på styringsideologien "New Public Management" (NPN) med økonomiske incentiver i en markedsmodell som årsak til problemene. I følge professor Jan Grund var imidlertid NPN -80 og -90 tallets styringsideologi, mens dagens helsevesen har mer pragmatiske styringsmodeller (1). Det kan derfor virke som kritikken av NPN er å slå inn allerede åpne dører. Forfatterne peker på behovet for praksis forankret i holdninger, verdier og kultur. I følge professor Grund (1) er dette i stor grad på vei inn i dagens styringsideologi mange steder allerede.
En kan være fullstendig enig i at systemer for flytting av penger innenfor helsevesenet (innsatsstyrt finansiering og internfakturering) verken gir mer penger og i tillegg fører til mer administrasjon og stjeler arbeidstid fra behandling, og dermed er ineffektivt. Likevel er det slik at penger som tilføres systemet faktisk må fordeles, og prioriteres. F.eks. ren rammefinansiering vil kunne forskyve prioriteten til pasienter som er "billige i drift", framfor prioritering av behandlingsmessig behov. En endring av fordelingsnøkkel vil følgelig kunne flytte problemet heller enn å løse det. Grunnproblemet er at de økonomiske rammene er begrenset, og det vil de forbli. Forfatterne gjør da heller ikke noe forsøk på å presentere noe alternativ til ISF. Forfatterne peker også på manglende vedlikehold av bygningsmasse, og jeg vil for egen del føye til vedlikehold og fornyelse av teknisk utstyr, på grunn av manglende skille mellom midler til produksjon og vedlikehold. Igjen er dette et gjennomgående problem innenfor alle offentlige etater, ikke bare helsevesenet. Foretaksmodellen forutsetter avskrivninger av all kapitalmasse (bygninger og utstyr), slik at det avsettes midler til fornyelse og vedlikehold. At dette ikke blir gjort, er derfor i strid med rammebetingelsene, ikke på grunn av rammebetingelsene. Delvis er det et symptom på at profesjonene får gjennomslag for at drift skal prioriteres innenfor de økonomiske totalrammene. Det foreslåtte tiltaket om at vedlikehold skal finansieres som en egen post på statsbudsjettet, vil i praksis si at staten ved helsedepartementet skal overta som eier av bygninger og utstyr, og da vil det si at de lokale enhetene sannsynligvis må søke om, og konkurrere om midler til vedlikehold og nyanskaffelser. Det er vanskelig å se hvordan dette skal gi mindre byråkrati. Og det man da sier er at man i alle fall ikke vil at profesjonene skal ta dette prioriteringsansvaret, dvs. mellom vedlikehold og drift.
Kronikken er gjennomgående preget av mangel på samsvar mellom de problemer som tas opp, og de generelle og spesifikke løsninger som presenteres, samt fravær av diskusjon av sentrale styringsproblemer som alltid har eksistert.
Det hevdes at dagens styring har et demokratisk underskudd, der ansvar er flyttet fra politikere til byråkrater. Det er vanskelig å se at en overføring av makt fra byråkrater til profesjoner vil gi mer demokrati, det argumenteres egentlig for teknokrati i stedet. Dette kan kanskje være bra for helsevesenet og pasientene, men demokrati er det ikke. Forfatterne argumenterer selv for at politisk styring i det vesentlige skal handle om rammebetingelser. Man argumenterer mot at ansvar delegeres "nedover" i systemet, men argumenterer samtidig for økende profesjonell styring baser på ansvaret for den enkelte pasient. I en situasjon der rammene er begrenset, vil det imidlertid alltid være slik at det må prioritertes, og det gelder helt ned til den enkelte helsearbeider og pasient. Sier man ja til noe eller noen, sier man samtidig nei til noe eller noen andre. På det individuelle plan kan det være så enkelt at hvis en avdelingslege er "snill" og lar en pasient ligge en dag lenger, kan det dømme en annen pasient til en dag mer på korridoren. Hvilken pasient dette er, er imidlertid ikke synlig, blant alle de andre korridorpasientene, så derfor tenderer slike konsekvenser til å usynliggjøres. Verken de foreslåtte tiltak eller ønskemål for kulturbygging innenfor profesjonene peker på hvordan prioriteringsproblemet skal løses, og i et system der en kun ser det individuelle ansvar kan dette aspektet forsvinne. På et mer overordnet plan dreier dette seg om prioritering mellom pasientgrupper. De enkelte faggrupper vil i utgangspunktet prioritere "sine" pasienter. Dette sikrer derfor ikke at et profesjonsstyrt helsevesen fordeler etter pasientgruppenes behov, men etter spesialitetenes gjennomslagskraft. Og en etikk basert utelukkende på ansvar for den enkelte pasient vil ikke løse dette problemet.
Profesjonene har også selv et betydelig ansvar for at det utarbeides prosedyrer og retningslinjer, som i sin tur skal forankre kvalitet og kvalitetssikring. Men dette vil også generere mer dokumentasjon og rapportering, med andre ord mer byråkrati. Mengden av prosedyrer og kvalitetssystemer vil dermed i seg selv bli et hinder for kvalitet og effektivitet, selv om det i stor grad er profesjonsdrevet. Her er det grad et poeng å finne balansen, mange steder har dette gått langt over støvleskaftene, denne delen av byråkratisering har tildels altså vært profesjonsdrevet.
Kronikken etterlyser åpenhet, og samarbeid mellom profesjonene. Dette er prisverdig. Desverre er det ingen av de foreslåtte tiltak som peker på slik kultrubygging.
Åpenhet om feil er heller ikke nødvendigvis karakteristisk for profesjoner, når feil begås innenfor egen profesjon er en ofte vel så flink til å slutte rekkene om sine egne. Offentlig kritikk av egen bedrift er vi flinkere til, men en ser stadig eksempler på at dette blir brukt i interne kamper om midler, innenfor egen region eller eget sykehus, der det igjen kan komme til å gå ut over andre deler av driften, dvs, andre pasientgrupper. Profesjonsstrid har også vært en del av bildet, men dette er variabelt, og kulturavhengig, ikke nødvendigvis systemavhengig. Dette varierer også i dag i stor grad fra sted til sted.
Jeg er derfor enig i at det trengs kontinuerlig kulturbygging basert på verdier og faglighet, for bygging av holdninger hos den enkelte. Men kulturen må også bygge på forståelse av helhet, slik at man kan godta prioriteringer selv der det rammer eget fagfelt. Og denne kulturbyggingen må være ledelsesforankret. Vi kan derfor ikke klare oss uten ledelse.
Når det gjelder de konkrete endringsforslagene, ser jeg bare forslag om å nedbygge og fjerne administrasjon. Dette kan være et bidrag til effektivisering, men det løser ikke problemene med fordeling / prioritering innenfor begrensede ressurser. Og hvis nedbygging av administrasjon bare fører til fravær av ledelse, nærmer vi oss et system der prioritering skjer på basis av kamp mellom spesialiteter og profesjoner, og der kulturbygging ikke vil skje. Gapet mellom forventninger og ressurser vil alltid være der og skape misnøye.
Problemet med alle reformer er at de ofte blir vedtatt ut fra de beste hensikter, og de blir i utgangspunktet av de styrende sett på som gode når hensikten er god (formålsetikk). Dette er selvsagt fra et empirisk ståsted ikke holdbart, en nødvendig tilleggsforutsetning er at de også virker etter hensikten. Og her kan det være store mangler, der data i form av en overordnet evaluering ikke foreligger. Isolerte elendighetsbeskrivelser har desverre ikke samme dokumentasjonskraft.

1. Intervju, Fysioterapeuten nr 2/13 s 8-10.

Published: 13.09.2016
Laget av Ramsalt med Ramsalt Media