Diskusjon
Koanalatresi forekommer hos en av 5 000 – 8 000 nyfødte, som regel ensidig (3). Som hos oss er det funnet en overvekt av piker, uten at man har noen forklaring på det (4 – 6). Det foreligger flere teorier om årsaksfaktorene, men ingen av dem er fullt tilfredsstillende (3, 7). Over halvparten av barn født med koanalatresi har en eller flere andre misdannelser (7). Mange faller inn under betegnelsen CHARGE, slik som våre pasienter. C står for coloboma, H for hjertesykdom, A – atresia choanalis, R – retardert vekst og utvikling, G – genital anomali hos gutt og E for ytre øre-misdannelse og/eller hørselstap. Det er vanskelig å forklare hvorfor så mange har andre misdannelser, spesielt fordi disse oppstår på forskjellige tidspunkter i føtallivet (7).
Operasjonsmetodene er forskjellige. Noen nøyer seg med å perforere atresien og så dilatere den (8, 9). De fleste utvider den ved å fjerne det atretiske vev med bor eller stanse (2, 3, 5, 10, 11). Noen bestreber seg på å bevare slimhinnelapper, men det er svært vanskelig hos spedbarn. Laser benyttes iblant for å åpne atresien (12), men metoden har sine begrensninger (13). Best varig effekt oppnås ved at man i tillegg fjerner noen millimeter av bakre ende av vomer (3, 5). Ut fra anatomiske betraktninger (fig 1, 2) synes det hensiktsmessig, og vi har fått bedre resultater etter at vi begynte med det. Perforasjon og dilatasjon alene var ikke effektivt. For å hindre residiv må åpningen holdes åpen med en form for tamponade til såret er tilhelet. Vanligvis brukes silikonrør. Freng fikk gode resultater med å la drenene stå inne i seks uker (2). Det er ingen enighet om hvor lenge de bør stå inne. Jung benyttet seks dager (10), mens de fleste lar dem stå i 8 – 16 uker (6, 8, 14). Vi har latt dem stå i 12 uker. Så lenge de er på plass, går respirasjonen gjennom nesen uhindret. Tykkelsen på rørene er avgjørende for resultatet. Hvis de er for tykke, klemmes de sammen, nesepustingen hindres samtidig som rørene trykker mot omkringliggende vev og hindrer sårtilheling, og det disponerer for residiv.
Den operative tilgang skjer vanligvis transnasalt (3, 5, 15) eller transpalatinalt (2, 10). Transseptal og transmaksillær tilgang benyttes sjelden nå (4). Men det er vanskelig å sammenlikne resultatene av operasjonsmetoder og tilganger, da materialene fra den enkelte avdeling ikke er store og ensartede nok. Pirsig (1) har likevel gått igjennom en rekke publiserte undersøkelser over operative resultater og mener at de er jevngode enten tilgangen er transnasal eller transpalatinal. Med tiltakende bruk av endoskop og moderne drill synes den transnasale metode å bli foretrukket (3, 11, 15 – 17).
Selv om den transpalatine tilgang tidligere ble mest benyttet ved vår avdeling, har vi nå funnet det enklere å operere transnasalt ved hjelp av endoskop og mikroskop. Da vi ikke tar ned midtlinjesuturen i ganen, har vi heller ikke måttet ta aldersmessige hensyn ved operasjonen og har kunnet operere også ensidig koanalatresi på et tidlig tidspunkt. Med bakgrunn i våre nåværende erfaringer synes vi at pasienter med koanalatresi bør opereres så snart symptomene tilsier det.