Diskusjon
Apotekene sender alle blåresepter for refusjon til trygdekontoret i den kommunen apotekene er lokalisert i. Det ville ha vært en svært tidkrevende oppgave manuelt å finne frem alle aktuelle resepter også ved andre trygdekontorer. Fordi de parallelle undersøkelsene ved trygdekontor og apotek i Mandal viste at apotekets database hadde størst pålitelighet, søkte vi i databasene til de apotek som lå nærmest. Gevinsten ved dette ble at vi fant 1 % flere tilfeller. En del innbyggere i de to kommunene arbeider i Kristiansand, og noen av dem kan ha levert inn reseptene ved andre apotek enn dem vi undersøkte. Det har trolig også vært en liten, tilfeldig lekkasje til apotek andre steder. Det synes likevel rimelig å anta at vi ved vår metode har funnet omkring 95 % av de aktuelle pasientene og tilsvarende andel av alle forskrivninger. Dette gjør at den interne validiteten av våre data kan regnes som god.
Kobling av reseptopplysninger til endoskopisk eller røntgenologisk diagnose gir en god oversikt over utskrivning av medikamenter under punkt 37. Per i dag er opplysninger av denne art fraværende i norsk helsestatistikk. Vi kunne dokumentere utført undersøkelse av øvre gastrointestinaltractus hos til sammen 93 % av pasientene som fikk utskrevet medikamenter etter punkt 37. Dette øker relevansen av våre data. Andelen av pasienter hvor endoskopisk diagnose er dokumentert, er mye høyere enn det som er rapporter i undersøkelser fra England og Skottland (10, 11). Disse studiene har imidlertid en noe annen design enn vår, slik at man må ta forbehold når man sammenlikner. Vår studie viser at mange ulcuspasienter fortsatt ble behandlet med syresekresjonshemmere i stedet for eradikering av H pylori. Når man tar i betraktning at eradikasjonsbehandling ble tatt i bruk så tidlig som i 1992 i dette området, er andelen av pasienter med ulcus noe større enn det vi hadde forventet. Resultatene samsvarer imidlertid godt med tilsvarende funn rapportert fra samme tidsperiode i skotsk allmennpraksis (10). Denne litt uventede høye andelen av ulcuspasienter kan til dels forklares ved at en del, kanskje særlig eldre, var fornøyd med å bruke syresekresjonshemmere som de var blitt fortrolige med. Kanskje fryktet noen trippelkurens bivirkninger (12), eller de kviet seg for å gjennomgå en ny endoskopi for å få fastslått om de hadde ”magesårsbakterien”.
Residivraten blant ulcuspasienter under langtidsbehandling med syresekresjonshemmere er vist å være 10 – 20 % (4, 13). Avviklingen av punkt 37 førte trolig til en raskere overgang til bakterierettet (kurativ) behandling, noe som var gunstig sett fra et faglig ståsted.
Tidligere hadde ulcus pepticum en livstidsprevalens i befolkningen på ca. 10 % (14). I litteraturen anslås prevalensen av øsofagitt til omkring 5 % i befolkningen, men dette vil være avhengig av hvilke endoskopiske kriterier man baserer diagnosen på (15). På bakgrunn av synkende ulcusprevalens etter innføring av bakterierettet, kurativ behandling er det ikke så overraskende at pasienter med øsofagitt utgjorde den største diagnosegruppen i materialet. Dette er i overensstemmelse med en nylig publisert undersøkelse av Boutet og medarbeidere fra britisk allmennpraksis, men i denne studien var andelen med verifisert diagnose bare 41 % (16).
Vi registrerte ikke grad av øsofagitt i denne studien. Andre forfattere har rapportert at de mildere øsofagittgradene utgjør mer enn 85 % av alle (17). Vi antar at en tilsvarende fordeling kan være gyldig i forhold til vårt materiale. H 2 -antagonister og cisaprid er vist å ha signifikant bedre effekt enn placebo i behandlingen av de milde grader av øsofagitt (18, 19). Protonpumpehemmere er imidlertid langt mer effektive enn de to nevnte medikamenter med hensyn til symptomlindring og tilheling av øsofagitt (19). I vårt materiale er forskjellen i antall pasienter behandlet med protonpumphemmere og H 2 -antagonister eller cisaprid ikke statistisk signifikant. Tendensen de seneste årene er imidlertid at stadig flere pasienter med gastroøsofageal reflukssykdom behandles med protonpumpehemmere. At knapt halvparten av disse pasientene tok sine medikamenter daglig, indikerer at en stor andel av dem ikke hadde så uttalte plager at det var nødvendig med kontinuerlig hemming av syresekresjonen. I en nyere studie fra norsk allmennpraksis ble det ikke funnet statistisk signifikant forskjell på effekten av cisaprid sammenliknet med placebo hos pasienter som fikk behandling for halsbrann (20). Dette reiser tvil om cisaprids plass i behandlingen av reflukssykdommen. Hos storparten av pasientene med mild grad av øsofagitt vil imidlertid behandling med H 2 -antagonister være et godt alternativ (19), ettersom disse er bedre egnet til intermitterende symptomlindrende behandling enn protonpumpehemmerne (21). At behandling med protonpumpehemmere likevel nå dominerer totalforskrivningen, skyldes trolig både den overlegne effekten og en kraftig markedsføring av disse midlene.
Noen av de pasientene som fikk behandling uten at vi kunne dokumentere diagnostisk undersøkelse, har fått diagnostisert refluksøsofagitt i 1995 eller senere. Andre i gruppen ”ikke undersøkte” har muligens fått medikamentresept etter at primærlegen har telefonkonsultert en spesialist. Høy alder, redusert allmenntilstand og frykt for ”å svelge slangen” kan ha gjort at man da i fellesskap har valgt pragmatisme fremfor å gjennomføre utredning for enhver pris.
”Endoskopinegativ dyspepsi” gav ikke formelt diagnostisk grunnlag for utskrivning av medikamenter etter punkt 37. Likevel stod denne gruppen for 12 % av medikamentforbruket. Noen av disse pasientene hadde symptomer som kunne passe med gastroøsofageal reflukssykdom uten at øsofagitt ble påvist ved endoskopi. En årsak til dette kan være iverksatt behandling med syrehemmere i ventetiden ukene før undersøkelsen. Andre av disse pasientene ville i dag trolig fått syrehemmende medikasjon på grunnlag av pH-måling i oesophagus som kunne verifisert refluksdiagnosen uten at det samtidig forelå endoskopisk synlig øsofagitt (22, 23). Det er dessuten vist at en del pasienter med ikke-ulcusdyspepsi har god symptomatisk effekt av behandling med syrehemmere (24). Selv om legene her tilsynelatende kan ha ”tøyd” regelverket noe ved å forskrive etter punkt 37, antar vi likevel at antall pasienter i gruppen som bare har hatt placeboeffekt av behandlingen, er ganske lavt. At så mange av disse pasientene hadde brukt slik behandling ved behov over flere år, taler for at behandlingen stadig har hatt en symptomlindrende effekt utover det man kunne forvente av placebo.
Undersøkelsen viser at syrerelaterte sykdommer forekommer hyppigst i de eldste aldersgruppene. Pasienter med diagnosen ”dyspepsi” har en like høy gjennomsnittsalder (63 år) som pasientene i de øvrige diagnosegruppene. I andre epidemiologiske studier av dyspepsi i befolkningen er det vist lavere gjennomsnittsalder hos dem som plages med dette (25). Vi har bare inkludert den pasientgruppen som fikk skrevet ut medikamentell behandling. Våre funn kan tyde på at behandlingskrevende dyspepsi forekommer oftere med økende pasientalder.
Samtidig bruk av syrehemmer og ikke-steroide antiinflammatoriske midler forekom i noe mindre omfang enn det som er vist i andre undersøkelser (16, 26). Våre data gir ikke grunnlag for å vurdere hensiktsmessigheten av bruk av denne kombinasjonen nærmere. Det er imidlertid påfallende at vi i disse tilfellene ikke fant noen forskrivninger på syrehemmende behandling som var innvilget etter spesiell søknad for slike som var spesielt avhengig av kontinuerlig bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske midler, f.eks. pasienter med revmatoid artritt. Vi kan derfor ikke se bort fra at legene i noen tilfeller behandler en bivirkning (dyspepsi) forårsaket av et medikament (ikke-steroide antiinflammatoriske midler) med et syrehemmende middel i stedet for å revurdere indikasjonsstillingen for fortsatt behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske midler.
Forbruket av de aktuelle medikamenter i de to kommunene ligger over landsgjennomsnittet. Dette er i overensstemmelse med salgsstatistikken, som generelt viser et høyere forbruk innen en rekke ATC-grupper i Vest-Agder enn i landet for øvrig (7). Vi tror at den relativt gode legedekningen, både i primærhelsetjenesten og på spesialistnivå, er en viktig forklaring på det noe høyere forbruket av legemidler i fylket (7).
Da Sosial- og helsedepartementet avviklet punkt 37 i 1995, ble det forutsatt at legene skulle søke om refusjon for pasienter med øsofagitt på individuell basis. Man feilvurderte her trolig omfanget av antall pasienter med reflukssykdom, og et eget refusjonspunkt for gastroøsofageal reflukssykdom (punkt 41) ble opprettet i 1996. I en overgangsfase medførte disse endringene i blåreseptordningen betydelige praktiske problemer. Det er betenkelig om medisinsk argumentasjon uten tilstrekkelig faktagrunnlag blir brukt som begrunnelse for det som i hovedsak er økonomisk funderte tiltak.
I denne første norske studien som kobler forskrivningspraksis med harde diagnostiske data, konkluderer vi med at forskrivningen av syresekresjonshemmere og cisaprid i hovedsak er hensiktsmessig og mer i tråd med etablerte faglige retningslinjer enn det som er vist i studier fra andre land (10, 11, 27).
Prosjektet ble delvis finansiert av midler fra apoteket ved Vest-Agder Sentralsykehus. Vi takker statistiker Geir Egil Eide for verdifulle kommentarer til manus.