Posttraumatisk stressforstyrrelse
Posttraumatisk stressforstyrrelse kan ramme mennesker som har vært utsatt for svært alvorlige påkjenninger, enten i forbindelse med ulykker, katastrofer eller krig, eller utløst av overgrep, voldtekt eller langvarig mishandling av annen type. Noen av hovedsymptomene ved slike tilstander er gjenopplevelser av traumene i mareritt eller i våken tilstand, skvettenhet, unngåelse av alt som kan minne om de traumatiske situasjonene, og opplevelse av innskrenket følelsesliv, spesielt nedsatt evne til glede, samt nedsatt vitalitet.
Ett av elementene ved posttraumatisk stressforstyrrelse kan være at pasientene i sin ytre atferd unngår mest mulig av det som minner om traumene, og tilværelsen kan for noen bli ganske innskrenket. De aller fleste bruker mental unngåelse, det vil si at pasienten gjør mye for å unngå å tenke på det vonde som har hendt dem. Også overfor disse forholdene ser eksponeringsbehandling ut til å ha effekt.
En hypotese når det gjelder den tankemessige unngåelse av traumet er at nettopp denne unngåelsen kan være med på å innskrenke følelseslivet og innskrenke vitalitet. Mental unngåelse er heller ikke effektivt hos alle, hvilket viser seg i mareritt og i gjenopplevelser i våken tilstand, såkalte flashbacks.
En metode for eksponeringsbehandling for mental unngåelse ved posttraumatisk stressforstyrrelse kalles Traumatic Incident Reduction (11). Den er utviklet av Gerbode og brukes i Norge blant annet ved Psykososialt Senter for Trøndelag. I denne, som også ved andre metoder, må man gå gjennom konkrete episoder en og en. Pasienten skal, uforstyrret av terapeuten, fortelle om den traumatiske hendelsen fra begynnelse til slutt, og best mulig få med seg både det konkrete hendelsesforløp og sine egne følelsesmessige reaksjoner. Så fort som mulig etter at beretningen er over skal pasienten starte på nytt og gjøre det samme om igjen. Denne prosessen gjentar seg inntil innholdet forandres. Forandringen vil ofte bestå i at pasienten kan omtale hendelsen på en mer distansert og rolig måte, selv om hun de første gangene gjerne har svære følelsesmessige reaksjoner ved gjennomgangen. Effekten av metoden synes å være at pasienten lettere kan leve med det hun har gjennomgått, og derved frigjøre personlige ressurser i sitt eget liv.
Pasient 4 . Kvinne, 52 år gammel. Hun har vært yrkesaktiv i mange år, og har vært sykmeldt i to år forut for innleggelsen. Hun er blitt behandlet med paroxetin (serotonin reopptakshemmer) for depresjon uten særlig effekt. Hun ble henvist til innleggelse fordi hennes reaksjoner ble umulig å håndtere uten innleggelse da hun begynte å snakke om seksuelle overgrep i samtaler med psykiatrisk hjemmesykepleier.
De første fire månedene av innleggelsen var pasienten preget av svær fortvilelse og depresjon, hun vegret seg mot å snakke om de traumatiske situasjonene, og var til dels alvorlig selvmordstruet. Hun bestemte seg så for å bearbeide noen av sine traumatiske opplevelser. Hun gikk gjennom disse ved bruk av Traumatic Incident Reduction, både overgrepshendelser fra nærstående slektning da pasienten var i barneårene, samt enkeltstående traumatiske hendelser både i oppveksten og senere i livet. Underveis i denne del av behandlingen hadde pasienten fortsatt sterke selvmordstanker og gav uttrykk for svær lidelse. Et par uker etter avslutning av eksponeringsbehandlingen leverte hun inn en insulinsprøyte som hun hadde planlagt å bruke ved et eventuelt selvmord.
Ved samtale fem måneder etter eksponeringsbehandling gav pasienten uttrykk for at den hadde reddet livet hennes. Hun meddelte dessuten at hun hadde fått en betydelig bedre måte å forholde seg til seg selv og andre på, og at hun opplevde å kunne gjenvinne noe av sin gamle vitalitet.
Foruten eksponeringen ble pasienten behandlet med paroxetin som hun hadde fått før innleggelsen. Hun deltok i gruppebehandlingen, og individualsamtalene utenom eksponeringsbehandlingen var preget av eksistensiell tilnærming. Under oppholdet søkte hun og fikk innvilget full uførepensjon.
Mervin Smucker fra Medical College of Wisconsin beskriver i en artikkel sammen med J. Niederee en annen behandlingsmetode for posttraumatisk stressforstyrrelse, imaginær eksponering og kognitiv restrukturering (12). Metoden likner Traumatic Incident Reduction ved at pasienten eksponerer seg selv gjennom å tenke på og fortelle om traumet, men den atskiller seg ved at terapeuten er betydelig mer aktiv. Metoden går ut på at pasienten gjenforteller den traumatiske hendelsen mest mulig i detalj, og det legges stor vekt på at pasienten skal fortelle om hendelsen i presens, som om den foregår her og nå. Under første gjennomgang forholder terapeuten seg rolig bortsett fra å påpeke hvis pasienten unnlater å bruke presens, og dessuten å oppfordre (hvis nødvendig) pasienten til å fullføre eksponeringen. Underveis noterer terapeuten seg hvor den følelsesmessige påkjenning synes å være størst. Pasienten oppfordres så til å gå gjennom hendelsen en gang til på samme måte. På det punkt hvor den følelsesmessige intensitet synes å være størst, stopper terapeuten fortellingen. Pasienten instrueres i å se for seg at hun som den personen hun er i dag kommer inn i situasjonen, og terapeuten spør pasienten hva hun selv vil gjøre. Prosessen går videre ved at terapeuten spør pasienten hva overgriper/overgripere gjør, og hvordan pasienten av i dag svarer på det. Denne typen spørsmål fortsetter inntil pasienten har fått satt overgriper på plass eller fått overgriper til å fjerne seg.
Den andre hoveddelen av metoden er at pasienten av i dag (igjen i fantasien) henvender seg til pasienten fra den gang, og utspiller en dialog på samme måte. Hensikten er at pasienten skal se for seg at hun trøster og tar vare på seg selv fra den gang traumet skjedde. Behandlingssesjonen tas opp på kassett som pasienten får med seg, med instruksjon om å lytte på kassetten daglig frem til neste sesjon.
Pasient 5 . Kvinne, 53 år gammel. Hun hadde svær angstlidelse, og har fått diagnostisert både agorafobi, sosial fobi og posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD). Siste halvåret før innleggelsen var hun stort sett sengeliggende hjemme på grunn av angst når ektefelle og barn var ute av huset. Hun ble behandlet med serotonin reopptakshemmer både før og under innleggelsen, uten særlig effekt.
Pasienten deltok i gruppebehandling under hele innleggelsen. I den første tiden dreide individuell psykoterapi seg mest om hennes problem med barna og med ektefelle, samt psykodynamisk orientert gjennomgang av forholdet til foreldrene. Innledningsvis fortalte hun at hun hadde vært utsatt for mye vondt i første ekteskap, men ville ikke snakke om dette. Etter lang tid i avdelingen besluttet hun å ville forsøke å bearbeide disse hendelsene samt en voldtekt hun var utsatt for 14 år gammel. Vi gikk så gjennom tre overgrepshendelser fra første ekteskap, samt voldtekten, ved bruk av imaginær eksponering og kognitiv restrukturering som beskrevet ovenfor. Under selve eksponeringen opplevde hun nærmest uhåndterbar angst med svære skjelvinger, men ved hjelp av betydelig oppmuntring samt tilpasning av den kognitive restrukturering greide hun å gjennomføre behandlingssesjonene. En tilpasning bestod i å instruere henne om å ta med seg ytterligere en person inn i situasjonen når hun så for seg at hun selv av i dag kom inn, en person hun selvsagt selv valgte ut. Eksponeringsbehandlingen ble tatt opp på kassett, hun hadde kassetten med seg og gjennomgikk opptakene i enerom nesten hver dag.
Nå et par måneder senere bruker pasienten fremdeles kassettgjennomgang av den ene episoden. Hun er ellers meget godt fornøyd med behandlingen, og sier at den har hjulpet henne til å legge bak seg særlig skamfølelsen over det hun har vært utsatt for. Det har foregått en del endringer med henne i denne siste del av behandlingen, hun synes å ha blitt flinkere til å ivareta seg selv og sine egne ønsker og behov, i situasjoner hvor hun tidligere var nærmest altoppofrende. Det er selvsagt ennå for tidlig å si om effekten vil vare.