Subakutte buksmerter hos meget gammel kvinne

Sujata P. Parkar, Stein Haram Om forfatterne

En nesten 91 år gammel kvinne med oppkast og økende bukomfang ble innlagt i kirurgisk avdeling fra aldersbolig. Det var ikke mulig å få en nøyaktig anamnese, men det ble opplyst at pasienten hadde vært plaget i flere dager. Det fremgår av sykehjemsrapporten at pasienten var blitt noe mentalt redusert de siste måneder. Ved innkomst fant man kvinnen i en noe nedsatt allmenntilstand. Abdomen var utspilt, meteoristisk, og det var sparsomt med tarmlyder. Pasienten var diffust palpasjonsøm. Det var ikke tegn til brokk. Hun kastet opp flere ganger – mørkebrunt oppkast, positivt for hemofec. Hb-nivået ved innkomst var 10,9 g/100 ml. Hun var appendektomert 28 år gammel, var ugift og hadde ingen barn.

Pasienten var 3  måneder før det aktuelle innlagt i ortopedisk avdeling etter å ha blitt funnet på gulvet hjemme. Det ble da påvist noen gamle kompresjonsfrakturer, og pasienten ble mobilisert. Hun ble utskrevet til aldersbolig. Under oppholdet i ortopedisk avdeling hadde hun abdominale smerter og obstipasjon og fikk Duphalac med god effekt.

Hos en eldre kvinne som klager over abdominale smerter og endring i avføringsvaner, og som ikke tidligere har gjennomgått større abdominal kirurgi, tenker man først og fremst på cancer coli.

Røntgen oversikt abdomen viste subileus. Kontrastundersøkelse av tynntarmen ble startet senere på innkomstdagen. Denne viste sterkt forsinket passasjetid gjennom dilatert tynntarm uten sikker overgang til colon etter 24 timer. Pasienten hadde hele tiden luftavgang. I sengeposten fikk pasienten lagt ned en ventrikkelsonde, og ventrikkelen ble tømt for 500 ml gallefarget væske. Kontroll-Hb dagen etter innkomst var 10,5 g/100 ml.

Røntgenundersøkelsen forsterket mistanken om cancer coli med obstruksjon. Det ble bestemt at pasienten skulle laparotomeres neste dag.

Pasientens smerter tiltok, og hun ble laparotomert samme ettermiddag, dvs. tre døgn etter innkomst. Hun hadde kastet opp gjentatte ganger, og ved undersøkelse var hun diffust palpasjonsøm. Peroperativt fant vi normale forhold ved colon og rectum. Nærmere undersøkelse av tynntarmen viste et inkarsert obturatorhernie på venstre side 140 cm fra ileocøkalovergangen. Det dreide seg om Richters hernie (kun halve tarmveggen var inneklemt). Etter ti minutters venting hadde tarmen gjenvunnet både fargen og peristaltikken. Defekten i membrana obturatoria var på knapt 1 cm, og vi valgte ikke å gjøre noen form for plastisk operasjon. Tarmen ble lagt tilbake på plass og inngrepet avsluttet.

Obturatorhernie forekommer sjelden, omtrent i 0,7 % av alle tilfeller av brokk hos voksne. Tilstanden skyldes en defekt i membrana obturatoria, som dekker foramen obturatum. Den naturlige åpning i membranen hvor a. og v. obturatoria og n. obturatorius går gjennom foramen, betegnes canalis obturatorius (fig 1).

Figur 1   Obturatorhernie. Illustrasjon K. Toverud

Kvinner har et videre bekken enn menn og foramen obturatum er mer trekantet i formen enn hos menn. Hos eldre kvinner fører vekttap til at preperitonealt fett som ligger over canalis obturatorius minker. Dette medfører økt risiko for utvikling av hernie.

Kirurgisk behandling er lukking av defekten i membranen med avbrutt sutur eller tobakkspungsutur. I ettertid er vi kommet frem til at defekten burde vært lukket for å hindre tilbakefall av tilstand. Vi lot være fordi defekten var liten og fordi kun halve tarmveggen var inneklemt. Vi vurderte risikoen for residiv for minimal.

Pasienten hadde utviklet obstruksjon over tid og hadde hele tiden luftavgang. Peroperativt fant vi partiell obstruksjon av lumen. Det var røntgenologisk ikke mulig å bestemme nivået på obstruksjonen preoperativt. Vi mener dette skyldtes Richters hernie. Total obstruksjon ville gitt mer akutte symptomer tidligere i forløpet.

Postoperativt utviklet pasienten ileus, som ble bekreftet ved røntgen oversikt abdomen. Tilstanden ble behandlet konservativt, og pasienten kom seg. På grunn av vedvarende kvalme ble pasienten gastroskopert 8. postoperative dag, uten at man påviste noe patologisk. Det bemerkes at duodenum ikke ble undersøkt. Hun fikk en urinveisinfeksjon, som ble behandlet med ciprofloksacin med god effekt. 9. postoperative dag hadde pasienten Hb 8,9 g/100 ml og fikk to enheter blod. Kontroll to dager senere var 12,5 g/100 ml. Hun ble utskrevet til aldershjemmet 11. postoperative dag.

Av tilsynslegen ved aldersboligen har vi fått opplyst at pasienten ikke hadde plager i form av abdominalsmerter, obstipasjon, dyspepsi eller oppkast sju måneder postoperativt. Hun ble etter hvert sengeliggende og begynte å kaste opp blod. Verken pasienten eller hennes pårørende ønsket innleggelse i sykehus, og pasienten døde på aldershjemmet 8  måned etter operasjonen.

Pasienten hadde ved innkomst kaffegrutliknende oppkast, mens oppkastet senere var gallefarget. Kontroll-Hb dagen etter innkomst viste ingen stor nedgang. Hennes obstruksjonssymptomer var mer fremtredende og ble derfor prioritert. Peroperativt fant vi ikke tumor i colon eller i rectum. Det postoperative Hb-fallet kan ha skyldtes et ikke påvist ulcus i duodenum. Denne diagnosen sannsynliggjøres av opplysningene fra aldersboligen etter utskrivning.

Diskusjon

Obturatorhernie forekommer oftest hos eldre over 70 år. Tilstanden er ni ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn. Vekttap og flerfødsler øker risikoen. De vanligste symptomene ved inkarserasjon er kolikkaktige abdominalsmerter, kvalme og oppkast. Da plagene er diffuse, går det ofte noen dager fra symptomdebut til kontakt med helsevesenet. Smerter tilsvarende nervus obturatorius’ innervasjonsområde (Howship-Rombergs test) beskrives som patognomonisk. Smertene forverres ved ekstensjon og abduksjon eller innoverrotasjon av låret.

Ved klinisk undersøkelse kan man finne en oppfylling i lysken eller en oppfylling palpabel ved rektal eller vaginal undersøkelse.

Av supplerende undersøkelser står valget mellom kontrastundersøkelse av tarm, ultralyd og CT abdomen. Vi gjorde en kontrastundersøkelse av tynntarmen, uten å komme noe nærmere diagnosen. En gjennomgang av litteraturen fremhever CT abdomen som den beste diagnostiske undersøkelsen (1 – 4). Vanligvis stilles diagnosen peroperativt.

Behandlingen har vært lukking av defekten med avbrutt sutur eller tobakkspungsutur. Enkelte har også begynt å dekke defekten med et nett. Ved elektiv kirurgi er laparoskopi og laparoskopisk herniorafi et alternativ.

Konklusjon

Obturatorhernie forekommer sjelden. Hos tynne, eldre, multipara kvinner med obstruksjonssymptomer bør diagnosen utelukkes dersom man ikke finner en annen årsak til obstruksjonen. Diagnosen bør også utelukkes hos kvinner med diffuse abdominale plager. Diagnosen stilles sent hos disse skrøpelige pasientene, med høy letalitet som resultat. Tidlig diagnostikk kan kanskje bidra til å bedre overlevelsen ved obturatorhernie.

1

Yokoyama Y, Yamaguchi A, Isogai M, Hori A, Kaneoka Y. Thirty-six cases of obturator hernia: does computed tomography contribute to postoperative outcome? World J Surg 1999; 23: 214 – 6.

2

Yokoyama T, Munakata Y, Ogiwara M, Kamijima T, Kitamura H, Kawasaki S. Preoperative diagnosis of strangulated obturator hernia using ultrasonography. Am J Surg 1997; 174: 76 – 8.

3

Chung CC, Mok CO, Kwong KH, Ng EK, Lau WY, Li AK. Obturator hernia revisited: a review of 12 cases in 7 years. J R Coll Surg Edinb 1997; 42: 82 – 4.

4

Naude G, Bongard F. Obturator hernia is an unsuspected diagnosis. Am J Surg 1997; 174: 72 – 5.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler