Utenfor institusjon
Toulouse . Hovedmålet er å la flest mulig bo hjemme så lenge som mulig. Dette er et ønske fra de eldre selv og sammenfallende med tjenesteapparatets målsetting. Nylig er dette understreket i forbindelse med innføringen av en ny tilskuddsordning, prestation spécifique dépendance, som bl.a. er ment å skulle sette flere i stand til å greie seg hjemme med assistanse utenfra.
Når det er nødvendig med innleggelse i sykehus eller i annen institusjon, er det som oftest en avgjørelse som først og fremst blir tatt av pårørende og i mindre grad av tjenesteapparatet. Bare i 20 % av tilfellene er det etter initiativ fra den gamle selv (7). Tiltakskjeden, fra å bo hjemme alene eller med ektefelle til institusjonsplass, følger i stor grad samme mønster som hos oss: hjemmehjelp, hjemmesykepleie, hjemmebesøk av primærlege, dagsenter, korttidsopphold i sykehus og sykehjem og, for noen, fast plass i institusjon. Pårørende medvirker i varierende grad på alle ledd. Det særegent franske er sammensetningen av tilbudene, finansieringsformene og ikke minst variasjonen i tilbud og selve tilbudsmassen. Primærlegens medvirkning er ofte avgjørende, slik vi skal se i et senere avsnitt.
På alle nivåer finnes både private og offentlige aktører og offentlige og private finansieringsordninger (8). Frankrike har ikke noen nasjonalt dekkende folketrygdordning som hos oss. Syketrygd er obligatorisk, men den enkelte må skrive seg inn i det lokale fylkestrygdekontoret. Medlemskap gir rett til dekning av utgifter til helsetjenester mot fremlegging av kvitteringer. Syketrygden dekker helt eller delvis utgifter til tannlege og briller i tillegg til vanlige helsetjenester og medisiner. De resterende utlegg dekkes i stor grad av ulike sykekasser eller sykeforsikringer, ofte knyttet til profesjon.
Prestation spécifique dépendence, som er den sist tilkomne støtteordningen for eldre pleietrengende, er omdiskutert og oppfattes av enkelte av aktørene i feltet som et nytt byråkratisk ledd mellom dem og brukerne (ramme 1).
I regionen Midi-Pyrénées er det tradisjon for flergenerasjonsboliger og sterke familiebånd (9). Som eksempel på dette nevnes at det er den regionen i Frankrike hvor familien tilbringer lengst tid ved hovedmåltidene (10). I en tid hvor fast-food trenger seg frem overalt er det et uttrykk for et verdivalg. Det ansees for viktig å holde liv i de tradisjonene som er med på å holde eldre mennesker hjemme i et kjent miljø selv etter at behov for bistand er til stede (9).
Kvinnenes innsats spiller her en betydelig rolle. Undersøkelser viser at de eldre som bor i fellesskap eller i nærheten av en datter, greier seg atskillig lenger enn dem som bor sammen med eller i nærheten av en sønn (11). En studie ved et alders- og sykehjem viste at det kan gi så store utslag som seks til åtte år i forskjell på tidspunkt for institusjonsplassering. Av dem som mottar hjemmesykepleie er det fem ganger så mange som bor sammen med eller i nærheten av en datter enn tilsvarende for en sønn. Det er altså døtrene som i størst grad vet å benytte seg av hjelpeapparatet i tillegg til sin egen innsats. Det er lett å skjønne at endringer i økonomiske forutsetninger og andre forhold som fører til at flere kvinner arbeider utenfor hjemmet, kan få store konsekvenser. Foreløpig ser det ikke ut til å ha gitt store utslag, men det fryktes at utviklingen går i retning av at de nærmeste pårørende i mindre grad tar seg direkte av sine gamle foreldre. Tegn tyder på at pårørendes rolle i fremtiden i større grad vil bli som pådrivere og bestillere av offentlige tjenester. Dette kan føre til økt press og økte utgifter for det offentlige.
Hjemmehjelp kan rekvireres av den gamle selv, pårørende, hans/hennes privatlege eller sosialkontoret. Utgiftene dekkes primært av den enkelte og refunderes dels over sosialbudsjettet, dels over sykekasser knyttet til egen eller ektefelles tidligere erverv (8). Hjemmehjelpen utfører i hovedsak alminnelig husarbeid, men påtar seg også oppgaver tillagt andre yrkesgrupper, slik som hjelp til personlig hygiene og inntak av medisiner (12). Hjemmehjelpen blir ofte en person som den gamle knytter seg til og kan faktisk spille rollen som datter i huset. Dekningsgraden i Toulouse er vanskelig å fastslå fordi det er så mange private aktører inne i bildet. Det finnes i alle fall ingen ventelister for slike tjenester, så det må antas at dekningsgraden er tilfredsstillende. De som er ansatt i private organisasjoner med offentlig avtale, har som oftest en utdanning tilsvarende eksamen i helse- og sosialfag, og det tilbys kurs og annen etterutdanning.
Hjemmesykepleie rekvireres gjennom egen lege og refunderes derfor fullt ut av syketrygden uansett form, privat eller offentlig. Nesten all hjemmesykepleie er privat. Alle sykepleiere må ha offentlig godkjenning. Dekningsgraden vurderes å være høy i Toulouse-området og i selve Toulouse. (13) (dr. Franüois Cayla, Observatoire Régionale de la Santé. Midi-Pyrénées, personlig meddelelse). I tillegg til hjemmesykepleiere kommer et stort antall hjelpepleiere, også med offentlig godkjenning. De kan i noen tilfeller arbeide i nettverk med sykepleiere og hjemmehjelpere, men dette er avhengig av at de er tilknyttet samme organisasjon.
Legedekningen var per. 1.1. 1997 for regionen Midi-Pyrénées, en allmennlege per 740 innbyggere. Med spesialister var legedekningen en lege per 432 innbyggere. I Toulouse kommune er dekningen en allmennlege per 493 innbyggere (dr. Franüois Cayla, Observatoire Régionale de la Santé. Midi-Pyrénées, personlig meddelelse). Legedekningen i Frankrike totalt er en lege per 497 innbyggere (14). De aller fleste allmennleger driver privat praksis, 77 % i 1996 (15). Resten er offentlig ansatt på hel- eller deltid.
Privatpraktiserende leger blir honorert etter stykkpris. Pasienten betaler legen og får refusjon fra syketrygden, mot kvittering. En egenandel trekkes fra, men denne dekkes som oftest av en privat sykekasse. Pasienter som har rett til sosiale ytelser pga. mangel på inntekt eller liknende, betaler ikke honorar, legen blir honorert direkte fra syketrygden. Legens inntekt er altså direkte avhengig av pasienttilgangen, idet det ikke er noen driftstilskuddsordning. Det betyr at med svært god legedekning oppstår det et visst konkurranseforhold leger imellom. Et resultat av dette er at mange leger gjør seg tilgjengelige store deler av døgnet og i helger, også utenom vakt. I den senere tid kan det se ut til at pendelen er begynt å svinge mot at noen leger ikke deltar i ordinær vaktordning.
Sykebesøk til egne pasienter er regelen. Legenes medvirkning i nettverksarbeid er helt avhengig av den enkeltes holdning. Det finnes ingen overordnet instans som kommune- eller bydelsoverlege med instruksjonsmyndighet. Incitamentet for samarbeid ligger også i konkurranseaspektet.
Et spesielt aspekt sees i forbindelse med institusjonsplassering. En allmennlege, som lever av sitt klientell, vil være tilbøyelig til å strekke seg langt for å holde en eldre person i hjemmet. Med mindre legen er knyttet til institusjonen, ved f.eks. geografisk nærhet, blir de gamle ikke lenger del av hans/hennes pasientgrunnlag når de flytter på sykehjem eller liknende. Det er her en forskjell mellom yngre og eldre kolleger. Yngre leger i etableringsfasen holder lenger på de gamle enn eldre, veltablerte leger (12). Det er da samtidig disse yngre som i størst grad spiller på det øvrige hjelpeapparat. Tilsvarende forskjeller sees i forbindelse med akuttsituasjoner hvor vaktlege blir tilkalt. Når vaktlegen verken kjenner pasienten eller familien, blir resultatet ofte sykehusinnleggelse. Hvis den gamle er en del av legens faste klientell, vil det i større grad forsøkes å sette inn tiltak i hjemmet. Er til sist pasientens familie en del av legens faste klientell, vil deres ønske veie tyngst (16).
Oslo
Hjemmeboende eldre er omtalt i rapporten Growing old in metropolitan areas (3) hvor kommunehelsesjef i Oslo, Unni Ånstad, uttaler: «There is a traditional tendency in society to look upon institutional care for the elderly infirm as qualitatively better than home care. (. . .) There seems also, unfortunately, to be a tendency in the modern world to look upon old age as a condition which in itself results in a need for care, and this may lead to elderly people adopting this attitude themselves. Projects which concentrate on health promotion for the elderly, self-help, reduction of unnecessary anxiety and perhaps most important greater understanding of the nature of old age in the general population can therefore have a considerable potential for improving the quality of life of the elderly and reducing the rate of institutionalisation.»
Dette må kunne oppfattes å være uttrykk for den gjeldende faglig-politiske vurdering av forholdene på høyt administrativt nivå i Oslo. Praksis har ofte vært annerledes, men senere års etablering av omsorgsboliger er et viktig skritt i denne retning.
Dekningen av hjemmehjelpstjenester i Oslo i 1997 var ett hjemmehjelpsårsverk per 204 personer over 67 år. I de fleste bydeler er hjemmehjelpstjenestene organisert som en del av hjemmetjenestene sammen med hjemmesykepleien, og ledes av en oversykepleier for hvert distrikt.
Når det gjelder hjemmesykepleie var det for Oslos befolkning, i 1997, 393 innbyggere per årsverk. For den eldre befolkningen var dekningen 54 årsverk per 1 000 innbyggere over 80 år (2). Hjemmesykepleie i denne forbindelse omfatter både sykepleiere og hjelpepleiere.
Legedekningen i Oslo var per 31.12. 1997 en allmennpraktiserende lege per 1955 innbyggere (2). Tendensen i senere år har gått mot en delprivatisering av tidligere fastlønnsstillinger. Dette synes å ha bedret den generelle tilgjengeligheten, men kan by på problemer i forhold til samarbeidspartnere, f.eks. i eldreomsorgen, hvis tiden som er satt av til offentlige helsetjenester blir redusert (tab 2).
Tabell 2
Dekningsgrad allmennleger og hjemmesykepleiere (2, 13)
| Innbyggere/allmennlege | Innbyggere/hjemmesykepleier |
| Toulouse | 493 | 479 |
| Oslo | 1 955 | |
Konsekvenser
Toulouse har en mye høyere dekning av allmennlegeårsverk enn Oslo. Når det gjelder hjemmesykepleie, kan det se ut til å være nærmest omvendt, men statistikkene for Oslo skiller ikke klart mellom sykepleiere og hjelpepleiere.
I Oslo har de aller fleste bydeler samordnet hjemmetjenestene under en Pleie- rehabilitering- og omsorgsavdeling. Det arbeides ofte i ansvars-/omsorgsgrupper med daglige arbeidsmøter. Hjemmesykepleien har faste møter med allmennlegene i distriktet, og om nødvendig kan legene pålegges å delta. Takstsystemet honorerer også tverrfaglig samarbeid omkring klienter.
I Toulouse arbeider ofte de forskjellige yrkesgruppene uavhengig av hverandre uten felles koordinering (11, 18). Resultatet blir lett overlapping og dobbeltarbeid. Noen private organisasjoner har derfor inngått avtale med syketrygden som forskutterer et beløp per klient på årsbasis. Dette gjør at de kan ansette sykepleiere og hjelpepleiere som samordner tjenestene sine. Samme organisasjon administrerer også hjemmehjelpere, og det blir da mulig å arbeide i nettverk. Svakheten er at dette ikke er noe system som er gjennomført generelt, og at behandlende leger står helt fritt til å ville gå inn i et forpliktende samarbeid. Her er det stor variasjon, men der hvor det fungerer, oppnås det, etter mitt skjønn, en tjeneste av svært høy kvalitet hvor klientenes behov ivaretas til livets slutt. Nødvendige tekniske hjelpemidler, inkludert motoriserte sykehussenger, rekvireres av lege, og det er ingen ventetid. Mange pasienter velger, og gis mulighet til, å avslutte livet i eget hjem.
Selv om det samme hovedprinsipp gjelder i Oslo (3), tenkes det lettere sykehus/sykehjem når større pleiebehov melder seg. Manglende kapasitet med hensyn til tekniske hjelpemidler kan være en begrensende faktor i tillegg til at enkelte bydeler har boliger som ikke gir plass til større installasjoner. Vår kollektivistiske modell som spilte en avgjørende rolle i oppbyggingen av helsevesenet etter krigen, har nok påvirket vårt tenkesett inn i en ny tid. Frankrike har tradisjon for å tenke individualistisk, noe som gjenspeiles i deres måte å tenke eldreomsorg på.
Koordineringen av hjemmetjenester på kommunalt nivå i Oslo omfatter også finansieringen av tjenestene. Selv om hjemmehjelp og hjemmesykepleie er hjemlet i to forskjellige lovverk og i utgangspunktet er finansiert tilsvarende, gir bydelsreformen i Oslo mulighet for å fellesfinansiere ytelsene. Utgiftene til tjenestene er hovedsakelig et offentlig ansvar, og det blir derfor et regnestykke når utgiftene per døgn i hjemmetjenesten overskrider døgnprisen i sykehjem. I Toulouse og Frankrike belastes den enkeltes økonomi i større grad, selv om offentlige og private tilskuddsordninger kommer til i annen omgang. Ansvaret for å velge et tilbud er i hovedsak lagt til den enkelte bruker og dennes pårørende. Det offentlige griper kun inn i forhold til spesielt vanskeligstilte.
Institusjoner og andre boformer for eldre i Toulouse
Tradisjonelt var hospicer og Maisons de retraite (aldershjem) en sak for kirken og de humanitære organisasjoner (12). Fra 1960 – 70-årene ble det bygd opp aldershjem i kommunal regi. Målgruppen var først og fremst vanskeligstilte eldre. Det dreide seg om bofellesskap med full pensjon, fellesbespisning og diverse servicetilbud. Gjensidige forsikringsordninger og private investorer overtok etter hvert mye av utbyggingen, men institusjonenes grunnidé bestod. Mange av institusjonene i Toulouse ble bygd i randkommuner der det var billigere tomter og mer tilgjengelig areal.
I 1970-årene kom en tendens til medikalisering av alderdommen; behandling og forebygging av alderens plager ble et tema. Etter hvert som behov for medisinsk behandling økte, kom det en ny lov (1975) om helse- og sosialtjenester som åpnet for at aldershjem fikk ha pleiepasienter. Slik fikk et visst antall senger status som pleieplasser, section de cure médicale. Samtidig medførte dette en todeling av organisering og finansiering, som tidligere nevnt.
Etter hvert ble spesielle geriatriske avdelinger opprettet i sykehusene, også langtidsavdelinger, jf. de svenske «långvård» og som i Oslo med Aker sykehus" Solvang og Ullevåls Adamstuen.
Stadig flere tidligere aldershjem ble etter hvert alders- og sykehjem, til tross for de vanskeligheter som følger av todelt finansiering. Interessant er det at den enkelte beboer/pasient forblir i samme rom selv om pleiebehovet øker (17). Det blir ingen sykehjemsfløy. Section de cure médicale er i realiteten en administrativ finansieringsordning.
Neste trinn i utvikling er omsorgsboliger, foyer-logement, i utgangspunktet rettet mot selvhjulpne eldre, men etter hvert mer med status av servicebolig med tettere tilsyn. Også serviceboliger kan operere med section de cure médicale.
Siste trinn i utviklingen er et eksperiment utviklet i Toulouse av en privat stiftelse, Vivre ã domicile. Tilbudet er basert på integrerte boliger i den ordinære boligmassen. Boligene tilrettelegges for at beboerne kan motta hjelp fra en sentral, og en eller flere bestyrere har tilsyn. De som vil, kan innta måltidene i fellesskap i et spiserom. Beboerne rekrutteres fra nærområdet og beholder kontakten med sitt gamle miljø, stamkafeen og eldresenteret. Tjenestene flytter til pasienten og ikke omvendt.
Beboerne betaler husleie pluss et fast beløp for andre tjenester. I et slikt kompleks bor hjelpetrengende eldre i samme oppgang som funksjonsfriske, yngre barnefamilier og andre.
Forsøkene har foreløpig ikke fått den nødvendige støtte for å utvikles videre i Toulouse, og utviklingen står noe stille. Imidlertid følges konseptet opp i noen av randkommunene, hvor det etableres nye tilrettelagte boliger.
I utgangspunktet må alle institusjonsbeboere betale for en del av oppholdet, enten det er i en sykehusavdeling eller i annen institusjon. Syketrygden forskutterer et beløp per døgn for pleiepasienter. Dette utbetales direkte til institusjonen.
Sosiale ytelser tilstås deretter i forhold til den enkeltes grad av pleiebehov og egen og pårørendes økonomiske yteevne. Resten blir den enkeltes egenandel, og det er her den private økonomi slår sterkest ut i valget av institusjon. I 1996 mottok 4 – 41 % av beboerne økonomisk støtte (19). Andelen sosialhjelpsmottakere er lavest i de private omsorgsboligene og høyest i sykehjemsavdelinger knyttet til offentlige sykehus. Dette gjenspeiler den sosiale lagdelingen.
Eldreinstitusjonene i Oslo
Disse er også hos oss tuftet på to forskjellige lovverk: lov om sosiale tjenester for aldershjem og trygdeboliger og lov om helsetjenesten i kommunene for sykehjem og andre boformer for heldøgns tilsyn og pleie.
De tradisjonelle «gamlehjemmene» var ofte drevet av lokale menigheter med kommunal støtte og var først og fremst et botilbud med felles matstell.
Trygdeboligene var ment som et sosialt tilbud til eldre som kom fra dårlig utstyrte boliger i sentrum, men som fortsatt var selvhjulpne i det daglige. Med medikaliseringen av eldreomsorgen kom behovet for sykehjem. Noen ble drevet som sykehusavdelinger. I forbindelse med utvidelsen av Oslos byggesone, spesielt oppover i Groruddalen, ble det bygd alders- og sykehjem, ikke for den lokale befolkningen, men for eldre fra sentrum. Beliggenheten var altså styrt av tomteprisene og tilgjengeligheten og ikke av de lokale behov. Dette er en politikk Oslos bydeler sliter med i dag. Når en gammel kvinne fra drabantbyen trenger plass på sykehjem, må hun kanskje vente lenge, for i sengen ligger allerede en gammel mann fra sentrum.
De tradisjonelle trygdeboligene var ikke tilrettelagt for pleietrengende personer, og aldershjemsbeboerne ble etter hvert for dårlige til å gå til spisesalen. Utviklingen har derfor gått i retning av rene sykehjem på den ene side og tilrettelagte boliger, service- og omsorgsboliger på den annen. Disse etableres oftest i tilknytning til sykehjem e.l. Modellen integrerte boliger ã la vivre ã domicile har, så vidt vites, ikke vært forsøkt for eldre i Oslo, men forekommer i en liknende form for psykiatriske langtidspasienter.
Det norske trygdesystemet tør være godt kjent for Tidsskriftets lesere, og i denne sammenhengen kan det være nok å understreke betydningen av en nasjonalt omfattende folketrygdordning som har redusert et tungvint byråkrati til et minimum for den enkelte. Selv er jeg gammel nok til å huske å ha stått i kø, sammen med mor, foran luken på Trygdekassa for å få refusjon mot fremlegging av kvitteringer. Gjensynet med tilsvarende kø her nede var ikke oppløftende.