Diskusjon
Det er tidligere publisert artikler som beskriver hypokalsemisk tetani som debutsymptom hos pasienter med cøliaki (2 – 4). Det er allikevel ikke vanlig å se cøliaki hos så unge pasienter, og vi håper denne kasuistikken kan tjene som en påminnelse om at også enteropatier med påfølgende hypokalsemi kan være årsak til krampeanfall hos barn.
Pasienten var altså en åtte måneder gammel indisk jente som debuterte med flere «toniske» anfall, oppfattet som feberkramper eller epileptiske anfall. Hun hadde dog kortvarig eller liten effekt av diazepam. S-elektrolytter viste derimot lav s-kalsium. På grunn av svært lav kalsiumverdi (1,18 mmol/l), normal s-albumin (41 g/l), normal s-fosfat (0,98 mmol/l) og klart forhøyet alkalisk fosfatase (2 584 U/l) ble det antatt at vitamin D-mangel kunne være årsak til hypokalsemien; mest sannsynlig malnutrisjons- eller malabsorpsjonsbetinget. Risikofaktorer som etnisk bakgrunn fra Asia, morsmelkernæring og fødsel på høsten støttet opp om diagnosen vitamin D-mangel (5 – 7). Imidlertid viste vitamin D-status hos mor og søsken bare lett mangel. Tatt i betraktning pasientens dramatisk mye dårligere vitamin D-status måtte alternativ forklaringsmåte søkes.
Kapselbiopsi fra tynntarmen viste enteropati, og det ble antatt at vitamin D-mangelen var malabsorpsjonsbetinget. Jejunal totteatrofi kan ha mange årsaker. Da primær anamnese ikke avslørte gluteneksponering, ble det naturlig å mistenke kumelksproteinallergi som underliggende årsak (8, 9).
Streng eliminasjonsdiett i relasjon til dette medførte ikke bedring av enteropatien, men hypokalsemien ble korrigert og vitamin D-status bedret etter adekvat substitusjonsbehandling. Diagnosen cøliaki ble antatt på grunn av positivt funn av glutenantistoffer (inkludert positiv endomysiumtest) og fortsatt enteropati til tross for kumelksproteinfri diett.
Cøliaki ble første gang beskrevet av Samuel Gee i 1888 (10), men først i 1950 påviste Dicke at det er gluten som er toksisk for cøliakipasienten (11). Gluten finnes i flere kornsorter, og stoffet deles inn i proteingruppene glutenin og prolamin. Det har vist seg at det er prolaminene fra hvete, rug og bygg som har en toksisk effekt på intestinal slimhinne, mens mais, ris og sannsynligvis havre kan konsumeres uten å gi tynntarmsskade (12).
Det som kjennetegner sykdommen, er karakteristiske, men ikke spesifikke, lesjoner av tynntarmsmucosa, malabsorpsjon i gjeldende tynntarmsavsnitt og rask klinisk bedring ved eksklusjon av gluten i dietten (13).
Det er tidligere vist at enteropati ved cøliaki er mest uttalt i proksimale tynntarmsavsnitt. Graden av enteropati avtar mer distalt i tynntarmen (14). Den kliniske manifestasjonen korrelerer med tynntarmlesjonens utbredelse, det vil si at en pasient med lesjon i hele tynntarmen fra proksimale duodenum til distale ileum vil presentere et alvorlig sykdomsbilde med livstruende panmalabsorpsjon. I sterk motsetning til dette vil en pasient med begrenset lesjon i duodenum og proksimale jejunum være tilnærmet symptomfri eller vise tegn til selektiv malabsorpsjon (jern-/folatanemi, osteoporose, osteomalasi, tetani etc.) (14).
I vårt tilfelle medførte sykdommen selektiv malabsorpsjon med påfølgende vitamin D-mangel og hypokalsemiske kramper. Vitamin D-absorpsjon skjer ved enkel passiv diffusjon i tynntarmen (15), mens kalsiumtransport skjer via en aktiv transcellulær og en passiv paracellulær diffusjonsprosess (16, 17). Under vanlige dietiske forhold viser både humane og animalske studier at duodenum er det sentrale tarmavsnitt for aktiv kalsiumtransport, mens passiv, paracellulær transport skjer i hele tynntarmen (18, 19). Hos mennesker blir mer kalsium absorbert i jejunum enn i ileum, og absorpsjonsraten er større i begge deler av tarmen under behandling med vitamin D (16).
Hos en cøliakipasient er det altså tre hovedfaktorer som bidrar til redusert kalsiumabsorpsjon i tarmen:
– Defekt aktiv (og passiv) kalsiumtransport pga. lesjoner i tynntarmsmucosa.
– Nedsatt absorpsjon av fettløselige vitaminer, med påfølgende vitamin D-mangel.
– Kjemisk binding av intraluminalt kalsium og magnesium til ikke-absorberbare fettsyrer og dermed danning av uløselige såper, som igjen utskilles i avføringen (14).
Disse forhold forklarer at tegn på vitamin D-mangel og/eller hypokalsemi kan være eneste symptom ved cøliaki. Allikevel er glutenintoleranse uvanlig hos barn under ni måneder, og ser man på debutsymptomene i denne aldersgruppen, finner man vanligvis oppkast, sprutbrekninger og diaré, spesielt uttalt ved interkurrente infeksjoner (20). I aldersgruppen 9 – 18 måneder er de vanligste symptomer dårlig trivsel, anoreksi og endring av avføring (vanligvis mykere, blekere, mer voluminøs) og hyppigere avføringsfrekvens. Det finnes få rapporter om cøliaki i indisk befolkning, men undersøkelser hos asiatiske barn i Storbritannia har vist at de ofte debuterer senere og da gjerne med jernresistent anemi, rakitt og/eller kortvoksthet. Diaré er ikke fremtredende (20, 21). Selv om det ved to anledninger hos vår pasient ble observert gråblek, voluminøs avføring, hadde hun anamnestisk hatt helt upåfallende avføring, forut for innleggelsen. Interessant nok hadde hun heller ingen andre gastrointestinale symptomer som kunne gi mistanke om enteropati, heller ikke mistrivsel.
Behandling av cøliaki består av glutenfri kost, og førte hos vår pasient raskt til normalisering av glutenantistoff-/endomysiumtest og til fullstendig restitusjon av tynntarmsslimhinnen.