()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Siden 1985 har der været tiltagende hyppighed af skelettuberkulose i Danmark. Stigning skyldes forøget forekomst af tuberkulose blandt HIV-positive patienter, høj alder og indvandrere fra områder der er endemiske for tuberkulose.

    Håndtuberkulose er sjælden. Der er altid betydningsfuld forsinkelse mellem sygdomsstarten og korrekt diagnose. Sygdommen er stadig sjælden i Skandinavien, men bør mistænkes hos ovennævnte.

    Vi præsenterer en indvandrer fra Somalia med håndtuberkulose. Der var kun tre ugers forsinkelse mellem konsultation og behandlingsiværksættelse med antibiotika.

    Abstract

    Since 1985 there has been an increase in the incidence of skeletal tuberculosis in Denmark. This increase is attributed to a high incidence of tuberculosis among HIV-positive patients, elderly people and the increasing number of immigrants from areas with endemic tuberculosis.

    We present a case of hand tuberculosis in a young Somali male adult, where the tubercle bacilli find their way to the third metacarpal bone of the left hand, without a history of trauma or previous pulmonary tuberculosis. There was a delay in the treatment due to misdiagnosis of just three weeks. The abscess totally vanished two months after start of treatment.

    Artikkel

    Siden 1985 har der været tiltagende hyppighed af skelettuberkulose i Danmark (1). Vi præsenterer her en patient med håndtuberkulose.

    Patienten er 29-årig somalisk mand, der først kom til Danmark i november 1996. Siden ankomsten og igennem tre måneder havde patienten smerter i sin venstre hånd uden trauma i anamnesen. Han søgte først skadestuen efter to ugers tiltagende smerter og gradvis forekomst af hævelse. Hævelsen var 2 ⋅ 2 cm stor, spændt, øm og ikke fluktueret. Den var lokaliseret over distale del af 3. metacarp dorsalt. Sensibiliteten var intakt i alle fingre. Passive og aktive bevægeligheder i alle fingre var også normale. Der var ingen lymfangit eller lymfadenit. Patienten havde ingen feber eller systemiske symptomer. Tidligere havde han ikke haft lungetuberkulose.

    Røntgenundersøgelse af venstre hånd viste en patologisk knoglestruktur svarende til 3. metacarp med periosteal reaktion, hvilket gav mistanke om ostitforandring (fig 1). Patienten er sendt hjem til ambulant kontrol om en uge men dagen inden ambulant kontrol kom patienten i skadestuen med tiltagende hævelse, smerter og spontan perforation med pus. Sænkningsreaktion og leukocyttal var normale. Thoraxrøntgen viste ingen tegn på frisk eller tidligere lungetuberkulose. Ved revision af abscessen havde 3. metacarp ostit- og ikke maligntudseende. Postoperativt var patienten sat i behandling med dicloxacillin kapsler et gram tre gange dagligt i 14 dage og daglig skiftning ved hjemmesygeplejerske.

    Denne behandling var ikke tilfredsstillende pga. manglende heling af såret, og såret blev revideret for anden gang på to uger. Der blev denne gang udtaget biopsi af granulationsvæv, som blev sendt til histologi. Ved dagens revision kom der svar på dyrkning, hvilken var positiv for Mycobacterium tuberculosis. Ved direkte mikroskopi af pusmateriale var der ingen syrefaste stave. Tuberculin og HIV-test var negative. Patienten blev sat i antituberkuløs behandling; fire stofs behandling i tre måneder (isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide) efterfulgt af tre måneders to stofs behandling (isonizid, rifampicin). Så snart behandling blev startet, blev patienten velbefindende med aftagende smerter. Efter to måneder var såret ophelet solidt.

    Diskussion

    Diskussion

    Ossioartikulær tuberkulose udgør mindre end 5 % af ekstrapulmonale tuberkuloser, mens håndleds- og håndtuberkulose udgør mindre end 1 %. Tuberkulose angriber sædvanligvis rygsøjle, hofte og knæ (1).

    Infektionen forekommer enten ved direkte inocculation efter trauma (2) eller ved hæmatogenspredning fra et primærfokus, hvilket sædvanligvis findes i lungerne. Infektionen starter almindeligvis i tenosynovium, og hvis den ikke behandles, kan den forårsage seneruptur eller sprede sig til nærliggende knogler og led. Muskler og nerver er resistente over for invasionen. Tuberkuløs synovit er også en kendt årsag til carpaltunnelsyndrom, hvor såkaldte rislegmer kan ses i synovialvæske.

    Vigtige udløsende faktorer for håndtuberkulose er alkoholisme, sukkersyge, høj alder, forudgående lokal steroidinjektion. Nye risikogrupper er HIV-positive patienter og voksne indvandrere. Håndtuberkulose forekommer mest blandt voksne mænd. Dominerende hånd er indberettet at have høj hyppighed. Anamnese af tidlig udsættelse for tuberkulose er ofte negativ (3).

    De fleste patienter søger lægekonsultation sent. Patienten klager over langsom progredierende, øm/uøm bule i håndleddet, hånden eller en/flere af fingrene. Et af de karakteristiske træk ved håndtuberkulose er diagnoseforsinkelse pga. sen konsultation og/eller forkert diagnose (4).

    Differential diagnose af en bule i håndleddet/hånden er tenosynovial patologi (reumatoid artrit, non-specifik synovit og sarcoidosis) eller ossiøs patologi (benign knogletumor som enchondroma og osteoid osteoma). Leukocyttal og sænkningsreaktion er ofte normale. Undersøgelse for ledsagende aktiv lungetuberkulose er sædvanligvis negativ (5).

    Røntgenundersøgelse kan vise bløddelsskygge med eller uden forkalkninger, ledansamling og senere ledkammerindsnævring, periartikulær osteopeni, periosteal reaktion, lyticlæsion eller spina ventosa (et karakteristisk fund hos børnene, hvor der er tubulær ekspansion af metacarpskaft) (6, 7).

    Diagnosen er oprettet ved materialeundersøgelse, f.eks. synovialvæske, synovialvæv, inficeret knogle, rislegmer, hvilket udtaget ved kirurgisk intervention. Bakteriologisk undersøgelse af materiale består af mikroskopisk undersøgelse (men svigtende undersøgelse for at vise syrefaste stave udelukker ikke diagnosen) og dyrkning. Biopsiundersøgelse viser granulomatose med eller uden kaseøsnekrose (8). Så snart primær diagnose er sikker ved sygehistorie og histologisvar, skal behandling iværksættes med antituberkuløs antibiotika. Kirurgisk revision bør foretages, hvilket giver markant hurtigere sårheling.

    Konklusion

    Konklusion

    Man skal altid huske tuberkulose som en årsag til en bule/abscess i hånden/håndleddet, især hos HIV-positive patienter og indvandrere fra områder endemiske for tuberkulose og hos ældre mennesker.

    Man må bekræfte mistanken ved biopsiundersøgelse og iværksætte antituberkuløs behandling, mens man venter på dyrkningssvar, når biopsi viser granulomatose. Kirurgisk behandling bør altid foretages ved siden af medicinisk behandling.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media